Как избежать остеопороза после менопаузы
Профилактика остеопороза
Остеопороз – заболевание, при котором костная ткань становится пористой и хрупкой. Подробно причины его возникновения описаны в нашей статье «Что такое остеопороз?». Здесь мы сделаем упор на описание действенных способов профилактики остеопороза.
Содержание статьи:
Группы риска: кому угрожает остеопороз
Принимать меры по предупреждению остеопороза нужно практически каждому человеку. Все мы испытываем на себе влияние хотя бы нескольких предрасполагающих факторов: малоподвижный образ жизни, обедненный рацион, плохая наследственность, беременность и роды, кормление ребенка грудью, разнообразные системные заболевания, самые частые из которых – нарушения в работе щитовидной железы.
Коротко о группах и факторах риска:
Способы профилактики: упражнения для предотвращения остеопороза, таблетки, диета
Физическая активность
Начнем с рекомендаций по гимнастике для предотвращения остеопороза, приведем основные упражнения.
Важно! Все тренировки нужно начинать с малой нагрузки, постепенно ее повышая, но не доводя до избыточной.
Упражнения с нагрузкой укрепляют кости, потому что стимулируют клетки, отвечающие за минерализацию и выработку костной ткани. Они называются остеобласты. Вариантов нагрузок очень много – это игровые виды спорта, бег, ходьба, аэробика, плавание, занятия на тренажерах, езда на велосипеде, упражнения с эластичными лентами и гантелями, скандинавская ходьба, плавание. Если подобные виды активности вам не подходят, можно делать гимнастику дома, выбрав несколько упражнений из описанных ниже. Самое важное – это регулярность, выполнять упражнения нужно каждый день.
Одна нога лежит на полу, вытянута. Вторую согнуть и подтянуть к груди. Удерживать 5-10 секунд, затем повторить с другой ногой.
Лежа на животе, руки параллельно полу, согнуты в локтях
Напрячься всем телом, немного поднять верх торса и руки, медленно двигаться корпусом налево и направо, расслабиться.
Наклониться грудью к полу как можно ниже, руки вытянуты, удерживать такое положение 5-10 секунд.
Лежа на спине, поясница прижата к полу, ноги прямые
Поднять одну ногу на 15 см от пола, подтягивая носок к себе, удерживать положение 10-15 секунд.
Лежа на спине с согнутыми ногами на ширине плеч
Медленно приподнять таз и бедра, напрячь ягодицы и живот.
Поднять лопатки на вдохе, удерживать 5-7 секунд, на выдохе – возврат в исходное положение.
3-8 с перерывом 10 секунд
Стоя левым боком к спинке стула, левая рука лежит на спинке, правая – вытянута вперед, правая нога отведена назад и поставлена на носок
Махи свободной ногой.
3-8 для каждого бока
Подтянуть колени к животу, прижать и обхватить руками, сохранять такое положение 10-15 секунд.
2-5 раз с интервалом 10 секунд
Стоя на четвереньках
Голову поднять, спину прогнуть, удерживать до 10 секунд, потом выгнуть спину и опустить голову, удерживая то же время.
Поднять поочередно ноги, затем – обе ноги и задержаться на 5 секунд.
Круговые махи ногой, согнутой в колене.
5-10 для каждой ноги
На вдохе отвести руки назад, прогнуться, соединив лопатки, на выдохе вернуться в положение сидя.
На вдохе потянуться руками вверх, на выдохе – опустить руки.
Продукты и витамины для профилактики остеопороза и общие принципы питания
Нужно потреблять достаточно кальция и витамина D, который позволяет ему лучше усваиваться. Для костей важны также фосфор, магний, медь, бор.
Самые полезные продукты – это свиная, говяжья, тресковая печень, молочные и кисломолочные продукты, домашние сыры, жирные сорта рыбы, любая зелень, пророщенные злаки. Для женщин важна соя, потому что она содержит фитоэстроген – растительный аналог эстрогена.
Главные источники кальция – лосось, зеленые овощи и фрукты, белокочанная капуста, обезжиренное молоко и йогурт. Вдвойне полезен обогащенный кальцием апельсиновый сок, который богат также витамином С.
Важно! Соль, алкоголь и кофеин приводят к вымыванию кальция и ряда других важных веществ. Их нужно свести к абсолютному минимуму.
Уровень витамина D можно поддерживать, каждый день по 30 минут гуляя под неярким солнцем. Однако в наших широтах это не всегда возможно. Поэтому нужно употреблять продукты, богатые этим витамином и/или включать добавки в виде таблеток. Это может быть «Кальций D3 Никомед», «Ультра-D» и др. Пищевые источники витамина D – это яичные желтки, печень трески, жирная рыба, обогащенное молоко.
Необходимо включить в рацион источники витаминов А, С, К, а также группы В, и фолиевую кислоту.
Нельзя злоупотреблять белком, потому что он нарушает функцию всасывания в ЖКТ, провоцирует процессы брожения. Суточная норма – 100-150 г.
Нужно исключить или свести к минимуму сладкие и/или газированные напитки, пакетированные соки, уксус, кислые овощи, фрукты, ягоды, щавель, ревень, шпинат, сахар и соль, зерновой и растворимый кофе. Важно соблюдать баланс витамина С, потому что его избыток тоже вреден.
Препараты и витамины для профилактики
Препараты и витаминные комплексы должен назначать врач. Самостоятельная профилактика может даже навредить, потому что, принимая одно, можно нарушить баланс другого.
Для профилактики назначают витамин D (рекомендуемая суточная доза – 400 МЕ), препараты кальция, тиазиды, бисфосфонаты, ГЗТ. При назначении любых препаратов важна дозировка, потому что избыток чего-либо так же вреден, как и недостаток.
Если был долгий курс глюкокортикостероидов, могут назначить «Ризедронат», который также показан женщинам в менопаузе. Это бисфосфонат, который замедляет или полностью останавливает потерю костной массы, повышая плотность костей. В постменопаузальном периоде врач может назначить «Ралоксифен». Это профилактический препарат нового поколения, благотворно влияющий на метаболизм кальция и костную массу.
Профилактические медицинские обследования
Нужно регулярно, раз в год, делать ультразвуковую или рентгеновскую денситометрию. Это самое информативное, быстрое и комфортное исследование. Рентгеновская методика показана для обследования шейки бедра, позвоночника, лучевой кости. Она выявляет скрытые переломы в режиме сканирования всего тела.
Необходимо раз в год сдавать кровь на кальций, особенно на фоне терапии гормонами и глюкокортикостероидами.
Общие рекомендации по здоровому образу жизни
Нужно соблюдать адекватный уровень физической активности, делать гимнастику, больше ходить. Очень полезна скандинавская ходьба. Самый лучший вид профилактики – плавание.
От курения следует отказаться или сократить число выкуриваемых сигарет как минимум вдвое. Алкоголь потреблять можно, но мало. Максимум – бокал вина в день или 50 мл крепкого напитка. Ограничивают также кофе – до 1 или 2 чашек в день. При этом на фоне других кофеинсодержащих напитков, включая черный чай, от кофе нужно отказаться совсем.
Важно поддерживать нормальный вес, съедать не менее 500 г свежих овощей и фруктов в день, делая упор на те, которые богаты кальцием, витамином D, А, С, К.
Пожилым людям обязательно надо профилактировать падения. С этой целью стоит даже обсудить с врачом возможность отмены препаратов, вызывающих головокружения.
Заключение
Задуматься о профилактике никогда не поздно. Особенно с учетом того, к каким тяжелым последствиям приводит остеопороз. Он способен значительно снизить качество жизни, поменять социальную роль и свести на нет жизненный настрой. Если вовремя начать профилактику, то риск переломов снизится больше чем на 50%. И главное правило профилактики – постоянство. Даже 5 минут упражнений ежедневно, к примеру, будут полезнее одного часа в спортзале раз в неделю. Умеренная физическая активность и здоровый образ жизни в целом не только положительно скажутся на состоянии скелета, но и укрепят организм в целом, повысят жизненный тонус и даже продолжительность жизни.
И климакс пережить, и остеопороза не допустить
Климакс и остеопороз – как не споткнуться на ступеньке
Наталья Генш, медицинский редактор портала «Здоровье Украины»
Немного о климаксе
Климактерический период занимает достаточно большой промежуток времени в жизни женщины. Он начинается (в среднем) в возрасте 45 лет и продолжается до 65-70 лет и заключается в перестройке организма, соответствующей переходу женщины из детородного периода к старости. Основные изменения, запускающие все остальные процессы, связанные с климактерием, происходят в репродуктивной (половой) системе женщины. Они характеризуются постепенным снижением, а затем и полным прекращением выполнения яичниками своей функции. Эти изменения называют репродуктивным старением.
Как известно, яичник – это парная половая железа, в которой происходит образование женских половых гормонов (эстрогенов и прогестеронов) и развитие женских половых клеток (яйцеклеток). В климактерическом периоде вначале прекращается развитие яйцеклеток (что проявляется потерей способности женщины к зачатию и деторождению), а затем нарушается гормональная функция яичников (что проявляется нарушением регулярности и постепенным прекращением менструаций).
Однако снижение вплоть до полного прекращения образования половых гормонов сказывается не только на менструальной функции. Женские половые гормоны (прежде всего – эстрогены) принимают активное участие в жизнедеятельности организма. Они влияют на состояние и функцию практически всех органов. Наиболее чувствительными к эстрогенному влиянию являются кожа и волосы, мозг и печень, сердце и сосуды, молочные железы, органы мочевыводящей и половой системы, кости, мышцы и суставы. Причем влияние эстрогенов на организм женщины, в основном, положительное – они обеспечивают гладкость и эластичность кожи, красоту волос и ногтей, женственность фигуры, наличие либидо (полового влечения), защищают женщин от заболеваний сердечно-сосудистой системы (атеросклероза и ишемической болезни сердца), повышают активность иммунитета, укрепляют кости и мышцы. Исчезновение эстрогенного влияния, характерное для климакса, приводит к значительному изменению в структуре и работе перечисленных органов, что нередко осложняет течение климактерия и приводит ко многим нежелательным последствиям. Одним из серьезных нежелательных последствий климакса является остеопороз.
Подробнее об остеопорозе
Костная масса и качество костной ткани не являются величиной постоянной – они постоянно изменяются в течение жизни и во многом зависят от степени физической активности, характера питания (основной акцент на белки, кальций и витамин Д) и уровня половых гормонов. Начиная с рождения, происходит активный процесс накопления костной ткани и увеличение костной массы, которые достигают пика в возрасте 25-30 лет. После 40 лет начинается старение кости (уменьшение костной массы), которое продолжается до самой смерти и значительно интенсифицируется у женщин после прекращения функции яичников (в климактерическом периоде). Тяжелой формой старения костной ткани является остеопороз.
Остеопороз – это прогрессирующее заболевание скелета, для которого характерно уменьшение костной массы и нарушение строения костной ткани, что проявляется повышенной ломкостью костей и увеличением риска развития переломов. Причины, приводящие к развитию остеопороза, многочисленны и среди них – возрастные гормональные изменения у женщин. Такой остеопороз называется постменопаузальным (от «пост» – после, «менопауза» – последняя менструация). То есть развитие такой формы остеопороза начинается в период окончания менструальной функции и проявляется через 10-15 лет развитием переломов костей. Чаще всего переломы возникают в костях позвоночника, шейке бедра и костях предплечья. Причем переломы при остеопорозе возникают в следствие минимальной травмы, падении с высоты собственного роста, а иногда – вообще без видимых причин.
Очень часто (у 50% женщин) остеопороз протекает без клинических проявлений (бессимптомно), поэтому заболевание выявляется на поздней стадии – при обследовании по поводу перелома кости. У другой половины представительниц прекрасного пола симптомы остеопороза присутствуют задолго до возникновения переломов. Наиболее часто остеопороз проявляется жалобами на боли в области поясницы и крестца, которые усиливаются при физической нагрузке, в движении, при длительном пребывании в одном положении и проходят после отдыха в горизонтальном положении. Характерно, что эти боли не снимаются обычными противовоспалительными препаратами. Другими частыми проявлениями остеопороза являются сутулость, уменьшение роста, нарушение походки, появление кожных складок на боковых поверхностях грудной клетки (за счет снижения роста).
Диагностика остеопороза производится при помощи рентгенографического исследования костей, денситометрии (определения плотности костной ткани), компьютерной томографии, ультразвукового исследования и некоторых лабораторных исследований.
Лечение остеопороза заключается в назначении гормональных препаратов (заместительная терапия женскими половыми гормонами – ЗГТ, кальцитонин, паратгормон, андрогены), бифосфонатов, препаратов витамина Д, солей фтора и кальция.
Как предупредить развитие остеопороза
На вероятность развития остеопороза влияют многие факторы, которые называются факторами риска. Факторы риска делятся на непредотвратимые (которые нельзя изменить) и предотвратимые (влиять на которые можно и нужно).
Непредотвратимые факторы риска:
К предотвратимым факторам риска относятся:
На непредотвратимые факторы повлиять невозможно – это факт. Однако уменьшить риск развития остеопороза можно путем устранения предотвратимых факторов риска – это должно быть целью профилактических мероприятий. Итак, для профилактики остеопороза необходимо:
Как было сказано выше, предупреждению остеопороза способствует прием препаратов, содержащих витамин Д, кальций и другие минералы, участвующие в костном обмене.
Кальций — основной структурный компонент костной ткани недостаток которого и приводит к развитию остеопороза. Кроме того, кальций обеспечивает нормальную проницаемость сосудистой стенки, участвует в процессах передачи нервных импульсов, в работе сердца и сокращении мышц, процессе свертывания крови. В состав Кальцемина кальций входит в виде двух солей – цитрата и карбоната – что позволяет обеспечить максимальное поступление элемента в организм (не зависимо от состояния органов пищеварения), улучшить усвоение кальция и вовлечение его в процессы формирования костной ткани.
Витамин Д3 способствует нормальному усвоению кальция и его участию в построении и восстановлении костной ткани.
Цинк является составляющей более 200 ферментов, принимающих участие в различных сферах деятельности организма, в том числе в процессах образования и функционирования костной ткани.
Медь принимает участие в синтезе компонентов соединительной ткани, препятствуя вымыванию минералов – компонентов костной ткани.
Марганец нормализует синтез гликозаминогликанов – веществ необходимых для формирования костной и хрящевой ткани.
Бор регулирует активность гормона паращитовидных желез, играющего важную роль в обмене кальция, магния и фосфора.
И в заключение…
В начале 20-го века женщины в среднем жили около 50 лет, поэтому проблема остеопороза перед ними не стояла. В современном мире продолжительность жизни женщины увеличилась до 80-ти лет, а проблема постменопаузального остеопороза приобрела характер «безмолвной эпидемии», которая становится причиной страданий и инвалидизации, снижения качества жизни и преждевременной смерти представительниц слабого пола. Чтобы избежать этих последствий – необходимо знать о проблеме и заняться профилактикой ее возникновения задолго до наступления климакса. Женщина без особых усилий может изменить свой образ жизни, характер питания, отказаться от вредных привычек, а достижения современной медицины помогут ей на долгие годы оставаться активной, здоровой и красивой. Берегите здоровье!
Читать статьи по темам:
Читать также:
Тестостерон против мужского старения: стоит ли?
При соблюдении разработанных специалистами протоколов введение тестостерона пациентам с возрастным гипогонадизмом является достаточно безопасным. В то же время до сих пор не получено доказательств того, что инъекции тестостерона могут предотвратить или замедлить развитие признаков старения мужского организма.
Профилактика переломов и лечение остеопороза: притормозите остеокласты!
Кости мышей, лишенных рецептора CCR2, на 40% менее пористы, чем у «недефектных», что приводит к 47-процентному увеличению прочности. Причем это достигается именно за счет замедления работы остеокластов, а не ускорения синтеза новой ткани. Станет ли этот феномен основанием для разработки нового метода лечения остеопороза и профилактики переломов – покажет ближайшее будущее.
Генетика старения и как с ней бороться
Поиск веществ и методов, воздействующих на уже известные и пока еще не открытые гены и сигнальные пути, связанные со старением, продолжается. Дождёмся ли результатов мы с вами – другой вопрос…
Вопросы старения: специальное приложение к Nature
В номер вошло несколько обзоров, в которых описаны результаты последних исследований различных аспектов старения и возможности применить полученные результаты для предотвращения возрастных заболеваний и продления жизни и молодости человека.
Ранняя диагностика глаукомы позволит сохранить зрение
Глаукома, часто возникающая у людей пожилого возраста, занимает второе место в мире среди заболеваний, приводящих к ограничению зрения и слепоте. Новая методика диагностики глаукомы позволит на несколько лет раньше, чем существующие методы, выявить заболевание и начать лечение.
Молодые возрастные болезни
Традиционно возрастные недуги значительно «помолодели». Впрочем, есть и хорошая новость: если вовремя обследоваться, можно выявить серьезные заболевания на самой ранней стадии и излечиться.
Электронное СМИ зарегистрировано 12.03.2009
Свидетельство о регистрации Эл № ФС 77-35618
Климакс и остеопороз: что делать?
Остеопороз – одно из опасных следствий гормональных изменений, связанных с менопаузой. По сути своей остеопороз представляет собой системное заболевание костной системы, при котором в костях значительно снижается содержание кальция, из-за чего падает плотность костной ткани, что опасно повышением риска переломов, в том числе, самопроизвольных – происходящих под собственным весом тела. Переломы при остеопорозе могут затрагивать любые кости, как трубчатые, полые внутри, так и плоские, и губчатые, но чаще сего в силу анатомических особенностей страдают шейка бедра, кости предплечья и позвонки. Статистика неутешительна: с теми или иными проявлениями остеопороза сталкивается до 50% женщин в возрасте старше 50 лет.
Особая опасность остеопороза заключается в том, что болезнь прогрессирует, при этом практически никак себя не проявляя. Единственным симптомом можно назвать боли в костях, которые чаще принимают за боли при артрите или радикулите. Внимательные к себе женщины могут заметить некоторое уменьшение роста, которое также нередко списывают на возрастное ухудшение осанки. Чаще всего, первым явным указанием на остеопороз становится уже возникший вследствие падения, неудачного шага, или даже сам по себе, перелом. Прием витаминно-минеральных комплексов в таком случае не способен решить проблему, так как корень ее заключается не в дефиците микроэлементов в организме, а в нарушении их обмена.
Средства на основе растительных фитоэстрогенов помогают нормализовать гормональных баланс и облегчить негативные проявления климакса. Например, биологически активная добавка к пище ЭСТРОВЭЛ® капсулы – комплекс фитоэстрогенов, витаминов и микроэлементов, компоненты которого мягко действуют на основные проявления климакса. ЭСТРОВЭЛ® содержит витамин К1 и бор, способствующие снижению риска возникновения остеопороза.
Остеопороз — может быть пугающим следствием климакса, но бояться его не нужно. Здоровый образ жизни и прием средств, нормализующих гормональный баланс и обмен кальция помогут избежать развития поражения костной ткани.
Климакс и остеопороз: как они связаны?
Эстрогены действуют на костную ткань в двух направлениях: прямо и косвенно. Прямое действие половых гормонов заключается в замедлении процессов разрушения костей и в активизации высвобождения веществ, стимулирующих регенерацию костной ткани. Косвенное действие эстрогенов на кость заключается в усилении выработки гормона щитовидной железы кальцитонина, который в свою очередь также замедляет процессы вымывания из костной ткани кальция. Угасание функции яичников сопровождается снижением выработки эстрогенов, что неизбежно влияет на процессы обмена веществ в костной ткани. В результате во время и после менопаузы в кости снижается содержание как неорганических (в первую очередь, кальция), так и органических веществ, что приводит к повышенной хрупкости костей. Прием витаминно-минеральных комплексов в таком случае не способен решить проблему, так как корень ее заключается не в дефиците микроэлементов в организме, а в нарушении их обмена – Средства на основе растительных фитоэстрогенов, помогают нормализовать гормональных баланс и облегчить негативные проявления климакса. Например, Биологически активная добавка к пище ЭСТРОВЭЛ® капсулы – комплекс фитоэстрогенов, витаминов и микроэлементов, компоненты которого мягко действуют на основные проявления климакса. ЭСТРОВЭЛ® содержит витамин К1 и бор, способствующие снижению риска возникновения остеопороза.
Остеопороз — может быть пугающим следствием климакса, но бояться его не нужно. Здоровый образ жизни и прием средств, нормализующих гормональный баланс и обмен кальция помогут избежать развития поражения костной ткани.
Как сохранить кости здоровыми?
Прием витаминно-минеральных комплексов в таком случае не способен решить проблему, так как корень ее заключается не в дефиците микроэлементов в организме, а в нарушении их обмена. Впрочем, есть решение – средства на основе растительных фитоэстрогенов, нормализующих гормональных баланс помогают облегчить негативные проявления климакса. Например, биологически активная добавка к пище ЭСТРОВЭЛ® капсулы – комплекс фитоэстрогенов, витаминов и микроэлементов, компоненты которого действуют на основные проявления климакса. ЭСТРОВЭЛ® содержит витамин К1 и бор, способствующие снижению риска возникновения остеопороза. Важно придерживаться принципов здорового питания, причем в рационе должно быть достаточно кальция (около 1000мг/сут). Кальцием богаты не только молокопродукты (среди них безусловный лидер — твердый сыр), но и рыба, зелень, сельдерей. Враги кальция — никотин, кофе, газированная вода. От вредных привычек лучше решительно отказаться, а употребление кофе по возможности ограничить одной-двумя чашечками в день.
Безусловно, нужно по возможности избегать рискованных телодвижений, результатом которых могут стать переломы. Но это не значит, что нужно ограничить физическую активность! Напротив, разумные физические нагрузки: гимнастика, плавание, пешие прогулки, положительно сказываются на здоровье всего организма и костей в том числе. Прогулки полезны ещё и тем, что при контакте с солнечными лучами в коже вырабатывается витамин D — важный участник процессов обмена кальция в организме.
Остеопороз — может быть пугающим следствием климакса, но бояться его не нужно. Здоровый образ жизни и прием средств, нормализующих гормональный баланс и обмен кальция помогут избежать развития поражения костной ткани.
Постменопаузальный остеопороз: взгляд гинеколога
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Климактерический период — это физиологический переходный период в жизни женщины, когда наблюдается постепенное снижение и «выключение» функции яичников. При этом значительно снижается биосинтез эстрадиола и прогестерона, что приводит к гормональной перестройке в организме женщины и сопровождается клиническими проявлениями, характерными для постменопаузального периода. Именно в этот период жизни женщины часто развиваются нарушения различных видов обменных процессов, осложнения со стороны сердечно-сосудистых заболеваний, повышаются риски развития многих злокачественных процессов, включая рак молочной железы, толстой кишки, поджелудочной железы, мочевого пузыря и эндометрия. Помимо перечисленных заболеваний у женщин возрастает риск еще одного состояния, влияющего на качество жизни, — остеопороза. В связи с этим при назначении лечения женщинам в постменопаузальный период в дополнение к изменению образа жизни с целью контроля массы тела и к повышению физической активности рекомендуется назначение менопаузальной гормональной терапии (с учетом возможных противопоказаний) и препаратов — корректоров метаболизма костной ткани.
Ключевые слова: менопауза, климакс, минеральная плотность костной ткани, переломы, остеопороз, ибандроновая кислота.
Для цитирования: Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э. Постменопаузальный остеопороз: взгляд гинеколога. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(6):358-363. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-6-358-363.
I.Yu. Il’ina, Yu.E. Dobrokhotova
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
Climacteric is a physiological period of woman’s life starting from the decline in ovarian activity until the end of ovarian function. The end of ovarian function associated with the significant reduction in estradiol progestin synthesis results in the hormonal changes that lead to the clinical manifestations of postmenopausal period. During this period, metabolic disorders and cardiovascular events are common. In addition, the risks of various cancers (i.e., breast, colorectal, pancreatic, bladder, and endometrial cancer) increase greatly. Moreover, the risk of osteoporosis, a condition that affects the quality of life, also increases. Considering this, menopausal hormone therapy and drugs promoting bone metabolism should be prescribed in addition to the changes in the lifestyle and encouraging physical activity.
Keywords: menopause, climax, bone mineral density, fractures, osteoporosis, ibandronic acid.
For citation: Il’ina I.Yu., Dobrokhotova Yu.E. Postmenopausal osteoporosis: a gynecologist’s view. Russian Medical Inquiry. 2020;4(6):358–363. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-6-358-363.
Классификация остеопороза
Постменопауза — естественное биологическое событие, характеризующееся инволютивными процессами не только в репродуктивной, но и в других системах организма, происходящими на фоне возрастных изменений [1–3].
Постменопаузальный остеопороз — это заболевание, при котором наблюдается потеря костной ткани после менопаузы (в т. ч. хирургической, индуцированной) [1, 4]. Надо отметить, что остеопороз — это основное заболевание пожилых женщин, которое поражает каждую третью из них [2, 5, 6].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет остеопороз как «системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышению ломкости костей и увеличению риска переломов, даже при падении с высоты собственного роста» [1].
Переломы костей запястья, шейки бедренной кости и позвонков являются основными клиническими проявлениями остеопороза и оказывают огромное влияние на качество жизни женщины, приводя к значительному повышению летальности [4, 5].
Классификация остеопороза. Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание при отсутствии других причин, которые могли привести к снижению прочности костной ткани [4], он делится на:
Вторичный остеопороз наблюдается при различных заболеваниях, приеме препаратов, различных генетических нарушениях и т. д. [4].
Ремоделирование костной ткани
Костная ткань является динамичной системой. В норме кость постоянно ремоделируется за счет клеток, присутствующих в костях: остеобластов, остеокластов и остеоцитов. Их деятельность взаимозависима. В цикле костного ремоделирования постоянно наблюдаются несколько этапов: активация, резорбция, формирование и покой [5, 7, 8].
При активности остеокластов кость разрушается, в процессе деминерализации во внеклеточную жидкость высвобождаются кальций и фосфат. Активность остеобластов приводит к формированию новой кости. Минерализация способствует перемещению кальция из внеклеточного пространства во вновь сформированную кость. Остеокласты не имеют рецепторов ни к паратиреоидному гормону (ПТГ), ни к витамину D, но имеют рецепторы к кальцитонину. Остеобласты обладают рецепторами и к ПТГ, и к витамину D. Взаимосвязь активности остеобластов и остеокластов выражается в том, что при стимуляции остеобластической активности ПТГ возрастает активность остеокластов [6, 9]. Остеоциты — это клетки-дериваты остеобластов, которые модулируют ремоделирование кости посредством торможения и стимуляции активности остеокластов и остеобластов соответственно. Остеоциты стимулируются механическими нагрузками (силами гравитации и упражнениями) [2, 7].
Прочность костной ткани является отражением двух главных признаков: плотности и качества. Плотность костной ткани выражается в граммах минеральных веществ на единицу площади или объема, а у каждого конкретного человека определяется пиком костной плотности и объемом разреженной костной ткани. Качество костной ткани определяется строением костной ткани, ее обменом, накоплением повреждений и минерализацией. Перелом возникает при воздействии на пораженную остеопорозом кость при травме или без нее силы, превышающей прочность костной ткани [4, 5].
Костная плотность увеличивается во время роста в подростковом возрасте и достигает пика к третьему десятилетию жизни. Позже она поддерживается на пиковом уровне в течение нескольких лет и начинает снижаться к середине четвертого десятка. У женщин после менопаузы отмечается период ускоренной потери костной ткани, который длится 6–10 лет. После этого потеря костной ткани продолжается, но с меньшей скоростью [5, 8].
Главной причиной развития постменопаузального остеопороза является дефицит эстрогенов, которые относятся к основным гормональным регуляторам метаболизма костной ткани. Известно, что эстрогены оказывают прямое воздействие на функцию клеток костной ткани через эстрогеновые рецепторы, имеющиеся в остеобластах, остеоцитах и остеокластах. Защитная роль эстрогенов в отношении костной резорбции осуществляется через лиганд-рецепторные механизмы, которые повышают функциональную активность остеобластов и остеоцитов, а также подавляют остеокластогенез и увеличивают апоптоз остеокластов [10].
Изменения костного метаболизма усугубляются в результате общих возрастных метаболических изменений, на фоне дефицита витамина D и кальция, вторичного гиперпаратиреоза и снижения физических нагрузок [1].
Кроме того, в настоящее время в качестве еще одной причины развития постменопаузального остеопороза рассматривают иммунные факторы на фоне дефицита эстрогенов, усугубляющие течение заболевания [10].
Факторы риска развития остеопороза
Выделяют факторы риска, связанные с ухудшением метаболизма костной ткани, и факторы риска перелома. Однако их использование в клинической практике для оценки индивидуального риска развития остеопороза затруднено в связи с тем, что влияние некоторых факторов весьма незначительно. Факторами, наиболее важными в клинической практике, считаются: семейный анамнез заболевания, ранняя менопауза, постоянный прием глюкокортикоидов, длительная обездвиженность, переломы в анамнезе. В меньшей степени на развитие остеопороза влияют: низкий индекс массы тела (ИМТ), курение, злоупотребление алкоголем, сидячий образ жизни, низкое потребление кальция, некоторые болезни (ревматоидный артрит, хронические заболевания печени, гипогонадизм и т. д.) [5, 11, 12]. Риск развития остеопороза также зависит от генетической предрасположенности. Но эти риски могут изменяться под влиянием таких факторов, как диета, образ жизни, физические упражнения с нагрузкой, применение различных лекарственных препаратов [1, 6].
Также к факторам риска развития остеопороза стали относить высокий уровень гомоцистеина, носительство рецессивного Sp1-аллеля гена коллагена I типа, наличие хронических воспалительных заболеваний кишечника [2].
Сочетание нескольких факторов риска остеопороза и переломов имеет кумулятивный эффект, т. е. при увеличении их числа риск развития заболевания возрастает [2].
Кроме того, активно обсуждается вопрос о влиянии метаболического синдрома (МС), который нередко сопровождает женщин в постменопаузальном периоде, на плотность костной ткани. Как мы знаем, у женщин в постменопаузе снижение уровня эстрогенов, вызывая эндокринную и метаболическую дисфункцию, приводит к предрасположенности к остеопорозу [13]. Однако оказалось, что, по данным некоторых исследований, комбинированное воздействие факторов риска МС на костную ткань неоднозначно, до сих пор неясно, является ли этот эффект защитным или вредным [14, 15]. Так, в ходе одного исследования, в котором принимали участие 270 женщин в постменопаузе со средним возрастом 61,0±7,8 года (от 50 до 90 лет), был сделан вывод, что пациентки с МС имели значительно более высокую минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и более низкую распространенность остеопороза (17,7% против 34,1%), чем женщины без МС [14].
А по данным других авторов, пациентки с МС в постменопаузальном периоде имеют значительно более низкую МПКТ по сравнению со здоровыми женщинами [16].
Клиническими проявлениями остеопороза являются боли в спине, костях, уменьшение роста, ухудшение осанки, переломы [1, 4].
Общепринято мнение, что скрининг остеопороза в популяции проводить не рекомендуется, но он может быть проведен женщинам, входящим в группу риска по развитию данного заболевания [2, 5].
Прежде чем говорить о наличии у пациентки постменопаузального остеопороза, необходимо исключить все формы вторичного остеопороза, связанные с различными эндокринными заболеваниями, длительной иммобилизацией, недостатком питания, применением различных лекарственных препаратов, влияющих на костную
ткань [1, 4].
«Золотым стандартом» для постановки диагноза «остеопороз» является проведение двухэнергетической рентгеновской абсорциометрии позвоночника и проксимального отдела бедра [1, 4, 5]. Проведение данного обследования показано женщинам группы риска по развитию остеопороза, при наличии переломов в случае минимальной травмы, при заболеваниях, способствующих развитию остеопороза, и приеме препаратов, приводящих к снижению МПКТ [1, 4, 17]. МПКТ измеряется в г/см 2 или пересчитывается в значение, которое соответствует средней пиковой костной плотности для здоровой молодой женщины или костной плотности для возрастной группы пациентки.
Частота, с которой следует повторять исследования у пациентов с риском остеопороза или получающих лечение по поводу диагностированного остеопороза, вызывает дискуссию. На сегодняшний день для оценки ответа на лечение первоначально исследование МПКТ рекомендуется проводить через 2 года, а далее не чаще, чем каждые 3 года [4, 5, 17].
В качестве лабораторного подтверждения целесообразно определять уровни биохимических маркеров в крови: С-концевые телопептиды, остеокальцин, N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа при первом обращении и через 3 мес. от начала терапии с целью ранней оценки эффективности лечения и приверженности терапии [4, 17]. Однако надо отметить, что мониторинг с помощью определения биохимических маркеров костного ремоделирования в крови в повседневной практике не проводится [17].
С целью прогнозирования переломов ВОЗ была разработана программа FRAX (Fracture risk assessment tool — инструмент для оценки риска переломов). Она основана на индивидуальной модели пациента, которая учитывает клинические факторы риска, а также МПКТ шейки бедренной кости. Клинические факторы риска включают ИМТ, переломы в анамнезе, переломы у родителей, прием глюкокортикоидов, ревматоидный артрит, курение на момент оценки, ежедневное потребление алкоголя. Алгоритм FRAX прогнозирует десятилетнюю вероятность перелома шейки бедренной кости или любого крупного перелома на фоне остеопороза [5].
Лечение остеопороза
Известно, что чем ниже уровень эстрадиола у женщин в постменопаузальном периоде, тем более выражены проявления менопаузального синдрома, при котором отмечается значительное ухудшение течения имеющихся заболеваний, таких как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность, снижение устойчивости к физическим нагрузкам, трудоспособности и ухудшение качества жизни [18]. Все вышеперечисленные изменения в организме женщины на фоне дефицита эстрогенов значительно затрудняют подбор адекватной терапии [18].
С учетом особенностей патогенеза постменопаузального остеопороза оптимальными направлениями его профилактики являются изменение образа жизни, устранение факторов риска и дефицита эстрогенов [13].
Физические нагрузки играют ключевую роль в профилактике и лечении остеопороза. Они могут обеспечивать общее увеличение силы, гибкости и сбалансированности кости с уменьшением риска падений, повышают МПКТ. В Кокрейновском обзоре обнаружено, что быстрая ходьба эффективно улучшает МПКТ в позвоночнике и шейке бедренной кости, тогда как упражнения с подъемом тяжестей сопровождаются увеличением этого показателя лишь в позвоночнике [5].
Основная составляющая лечения остеопороза — обеспечение адекватного количества кальция и витамина D в питании и при необходимости их дополнительное назначение. Так, пациенткам в постменопаузальном периоде можно рекомендовать препараты кальция и витамина D [1, 4, 5, 19–21]. Однако данные о действии на частоту переломов дополнительного введения этих компонентов противоречивы и могут зависеть от исследуемой популяции. Поэтому рутинное назначение препаратов кальция и витамина D нецелесообразно. Кроме того, имеются сведения о том, что их избыточный прием может приводить к повышению риска со стороны сердечно-сосудистой системы, а также способствовать образованию камней в почках [1, 4, 5, 17].
Многочисленные исследования показали, что прием кальция независимо от приема витамина D не является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых взрослых лиц [17]. Для подбора необходимой дозы витамина D рекомендуется определение в крови уровня 25-гидроксикальциферола.
Несмотря на многочисленные рекомендации по приему препаратов кальция и витамина D в качестве профилактики и лечения остеопороза, по результатам проведенных исследований нет однозначных данных о влиянии таких назначений на риск переломов [17].
В задачу акушера-гинеколога не входит лечение остеопороза. При этом мы понимаем, что, назначая пациенткам менопаузальную гормональную терапию (МГТ), мы способствуем профилактике и лечению данного заболевания.
В связи с тем, что в основе патогенеза постменопаузального остеопороза лежит усиление процессов резорбции костной ткани, основным методом лечения является антирезорбтивная терапия, включающая препараты МГТ, препараты кальцитонина, бисфосфонаты [1, 13]. То есть дополнительно к изменению образа жизни с целью контроля массы тела и повышению физической активности можно рекомендовать назначение МГТ [18]. Однако при наличии абсолютных противопоказаний препараты МГТ не назначаются, а решается вопрос о возможных альтернативных методах лечения [22–24].
Применение МГТ не только уменьшает выраженность вазомоторных и депрессивно-тревожных расстройств, но и снижает риск развития остеопении/остеопороза, некоторых сердечно-сосудистых заболеваний, генитоуринарного синдрома и других состояний, связанных со старением, на фоне дефицита эстрогенов [25–28].
Наиболее благоприятное время для назначения МГТ — перименопаузальный или ранний постменопаузальный период [29, 30]. В литературе имеются сведения о том, что при назначении МГТ сразу после наступления менопаузы наблюдается снижение частоты развития ИБС и смертности, а также значительно уменьшается частота различных симптомов менопаузы и риск остеопоротических переломов, улучшается качество жизни [31]. У здоровых женщин в возрасте 50–60 лет пользы от приема МГТ может быть больше, чем риска при ее применении [32–34]. Так, известно, что при назначении МГТ именно в этом возрасте ее эффективность в отношении избыточной потери костной ткани сравнима с эффективностью бисфосфонатов [1].
Более позднее начало МГТ не является оптимальным в связи с тем, что в этот период риски от назначения МГТ могут перевешивать пользу. Кроме того, при наличии противопоказаний для назначения МГТ или нежелании пациентки применять гормональные препараты рекомендуется проведение профилактики и лечения остеопороза другими антирезорбтивными препаратами [1, 35].
Далее решается вопрос о целесообразности назначения бисфосфонатов, которые также рекомендованы для профилактики возникновения патологических переломов и повышения МПКТ у пациенток с постменопаузальным остеопорозом (алендроновая кислота, ризедроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота) [4, 36].
Бисфосфонаты — химические аналоги натуральных пирофосфатов, способные встраиваться в костную ткань [4, 5]. Основной побочный эффект всех бисфосфонатов — раздражение верхних отделов пищеварительного тракта. Частота развития данного эффекта уменьшается при редких назначениях бисфосфонатов по сравнению с их ежедневным приемом.
Нет оснований начинать лечение остеопороза именно с таблетированных форм, препарат подбирается индивидуально в зависимости от предпочтений самой пациентки [4].
В качестве препарата, рекомендуемого для лечения постменопаузального остеопороза, может быть предложен препарат Резовива (ибандроновая кислота) с учетом противопоказаний при его назначении. Известно, что данный препарат у женщин в постменопаузальном периоде снижает резорбцию костной ткани до уровня таковой в репродуктивном возрасте, что приводит к снижению распада костного коллагена, уменьшению частоты переломов и увеличению МПКТ [4].
Данный препарат удобен в применении. Рекомендуемая доза — 3 мг внутривенно 1 раз в 3 мес. Все бисфосфонаты рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и витамина D [4].
Средняя продолжительность непрерывного лечения остеопороза таблетированными бисфосфонатами — 5 лет, внутривенными — 3 года, максимальная изученная продолжительность непрерывной терапии — 10 лет. При достижении эффекта от проводимой терапии остеопороза, который оценивается по результатам денситометрии и отсутствию новых переломов, рекомендовано на некоторое время
(в среднем на 1–2 года) прекратить лечение с последующим динамическим наблюдением [4, 15].
Заключение
Надо отметить, что сохранение костной ткани — задача более решаемая, чем ее восстановление. Поэтому профилактика остеопороза предпочтительнее его лечения [1, 4, 5].
Выполнение рекомендаций по правильному, сбалансированному питанию, проведению физических упражнений, прием препаратов кальция и витамина D в значительной мере способствуют профилактике развития остеопороза. Кроме того, назначение МГТ, а также, при наличии показаний, бисфосфонатов в качестве антирезорбтивной терапии, направленной на лечение остеопороза, поможет значительно снизить частоту переломов у женщин в постменопаузальном периоде, что, в свою очередь, может привести к повышению качества жизни пациенток и снижению летальности, связанной с прогрессивным развитием остеопороза у женщин старшего возраста [1, 2, 4, 5, 17].
Редакция благодарит компанию ООО «Фарм-Синтез» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.
Editorial Board is grateful to LLC «Pharm-Sintez» for the assistance in technical edition of this publication.
Сведения об авторах:
Ильина Ирина Юрьевна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-8155-8775.
Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.
Контактная информация: Ильина Ирина Юрьевна, e-mail: iliyina@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 08.09.2020, поступила после рецензирования 22.09.2020, принята в печать 04.10.2020.
Irina Yu. Il’ina — Doct. of Sci. (Med.)., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8155-8775.
Contact information: Irina Yu. Il’ina, e-mail: iliyina@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 08.09.2020, revised 22.09.2020, accepted 04.10.2020.
Только для зарегистрированных пользователей