Как избежать спаек после операции
Университет
Николай Сивец, заведующий хирургическим отделением 6-й ГКБ Минска, доктор мед. наук, профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ:
— Спаечной болезнью называют патологические состояния, связанные с образованием спаек в брюшной полости при ряде заболеваний, при травматических повреждениях внутренних органов, в т. ч. при операционной травме. Относится к числу еще не решенных проблем абдоминальной хирургии. В большинстве случаев — неизбежный брак именно хирургии, а не хирурга. Врач, спасая больного от одного смертельного заболевания, вынужденно способствует возникновению нового.
Большой вклад в изучение спаечной болезни внес Н. И. Пирогов, первым в России выполнивший операцию под эфирным наркозом по поводу странгуляционной тонкокишечной непроходимости. В 1914 году немецкий хирург Эрвин Пайр опубликовал 157 случаев спаек брюшной полости после различных вмешательств и впервые поставил вопрос о необходимости профилактики развития спаек. Исследования продолжили В. А. Оппель, Ю. М. Дедерер, В. А. Блинов.
С развитием хирургии шире становился диапазон операций. Чаще возникали и болезненные состояния, обозначаемые как спайки, спаечная непроходимость, спаечная болезнь. Изучение процесса спайкообразования показало, что болезненные состояния, сопровождающие образование спаек, дают значительные варианты клинических проявлений, обозначаемых симптомокомплексом спаечной болезни. Установлено: в основе спаечного процесса лежат нарушения функции брюшины, связанные с гипоксией, развивающейся вследствие длительного воспалительного процесса, что приводит к нарушению ее фибринолитической функции (А. Н. Дубяга, 1987; Р. А. Женчевский, 1989; D. M. Scott-Combes, 1995; J. N. Thompson, 1995; S. A. Whawell, 1995).
Наличие спаек приводит к снижению качества жизни, хроническим болям в животе, бесплодию у женщин, угрожает кишечной непроходимостью. По данным ряда авторов, 1% перенесших операции на органах брюшной полости ежегодно лечатся от спаечной болезни. Внутрибрюшные сращения после манипуляций хирурга на органах брюшной полости возникают в 80–90% случаев. Частота развития рецидива острой спаечной непроходимости кишечника — 30–69%, повторные операции усугубляют состояние и приводят к летальным исходам в 13–55% случаев.
Существует множество классификаций спаечной болезни, однако в практической работе чаще всего применяется классификация по Д. П. Чухриенко.
Масштабы спаечного процесса — от тотального до образования отдельных тяжей, фиксированных в двух точках. Как правило, спаечный процесс сильнее выражен в зоне операции. Часто петли кишок припаиваются к послеоперационному рубцу или фиксируются к стенкам послеоперационного грыжевого мешка.
Клинические проявления — от незначительных болей в животе до тяжелых форм острой кишечной непроходимости. Одна из основных жалоб — постоянная боль по всему животу без четкой локализации. Также отмечаются тошнота, нередко рвота, вздутие живота, урчание в кишечнике, затруднение отхождения газов и стула, желудочно-кишечный дискомфорт. Имеют место функциональные расстройства со стороны других органов, вовлеченных в спаечный процесс. При спаечной болезни с преобладанием болевого синдрома характерных изменений показателей периферической крови, функций печени, органов ЖКТ обычно не наблюдается.
Для установления диагноза «спаечная болезнь» необходимо провести рентгенологическое обследование ЖКТ, т. к. наличие лапаротомий в анамнезе еще не говорит о присутствии спаек в брюшной полости. Рентгенодиагностика основывается на обнаружении деформаций, необычной фиксации, сращений с брюшной стенкой в полипозиционном исследовании.
Лапароскопия до недавнего времени была противопоказана из-за высокого риска повреждения внутренних органов. Сейчас ее применяют при спаечной болезни как с диагностической, так и с лечебной целью.
Нередко эффективной в плане диагностики оказывается фиброколоноскопия.
Лабораторные данные не дают ничего патогномоничного.
Лечение трудное: никогда нельзя быть уверенным, что лапаротомия, произведенная при спаечной болезни, ликвидирует причины, вызвавшие спаечный процесс.
Вмешательства чаще выполняются по экстренным показаниям. В плановом порядке оперируются пациенты с хронической обтурационной и рецидивирующей спаечной непроходимостью.
В сложной ситуации оказывается хирург при наличии плотного конгломерата кишечных петель. Рациональным будет наложение выключающего обходного анастомоза; радикальным, оптимальным для больного — резекция всего конгломерата.
Самая серьезная проблема — рецидивирующая спаечная непроходимость кишечника, собственно спаечная болезнь.
Операции различны — в зависимости от характера сращений и вида кишечной непроходимости. Наиболее частая — разделение спаек. Плоскостные спайки, вызывающие перегибы, перетяжки, образование двустволок, рассекают. Соединительнотканные тяжи иссекают у места их прикрепления. Десерозированные поверхности на кишке перитонизируют путем наложения узловых швов на стенку кишки. При рубцовых спайках, деформирующих петли кишок без нарушения питания стенки, обычно накладывают обходные анастомозы между петлями тонких кишок, между тонкой и толстой кишкой, реже — между отделами толстой.
Важен выбор доступа. Многих оперируют не по разу — передняя брюшная стенка у них с рубцами. Поэтому лучшим доступом большинство хирургов считает нижнесрединную лапаротомию, которая при необходимости может быть расширена кверху. Доступ через старый операционный рубец чреват вскрытием просвета кишки.
Разрезы передней брюшной стенки должны быть достаточными. Брюшину не следует грубо захватывать и вытягивать на края раны; салфетки, введенные в брюшную полость, не фиксировать к брюшине. Необходимо избегать обширной эвентрации кишечных петель и высыхания висцеральной брюшины, их покрывающей. Кишечные петли укрывать влажными салфетками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. Во время операции нужен тщательный гемостаз, а излившаяся кровь должна быть своевременно эвакуирована. Важно предупреждать попадание на париетальную и висцеральную брюшину растворов йода, спирта, масел, мелких инородных тел, сухих антибиотиков.
Случай из практики
Больной К., 55 лет. Врач по специальности. Обратился в хирургическое отделение 6-й ГКБ Минска в плановом порядке для консультации с направительным диагнозом «спаечная болезнь брюшной полости с эпизодами кишечной непроходимости». Жалуется на периодическое вздутие живота, приступы болей последние 3 месяца, тошноту, задержку отхождения газов и стула.
В 1971 году в возрасте 10 лет оперирован по поводу острого деструктивного аппендицита с разлитым перитонитом. Проведена аппендэктомия, брюшная полость дренирована. Через 2 недели повторно оперирован в связи с развившейся ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью. Выполнена лапаротомия, спайки разделены.
Спустя 10 лет оперирован в одной из клиник Минска по поводу острой спаечной кишечной непроходимости: лапаротомия, спайки рассечены, кишечная непроходимость ликвидирована. Через год в другой клинике снова оперирован по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Имел место массивный спаечный процесс в брюшной полости. Войти в полость удалось только путем иссечения внутренних листков влагалищ прямых мышц живота в мезогастрии.
При ревизии органов брюшной полости выявлено массивное распространение спаек по петлям тонкого и толстого кишечника с вовлечением в процесс большого сальника, париетальной и висцеральной брюшины. В правой половине брюшной полости обнаружен конгломерат из петель тонкого кишечника, слепой, восходящей и правой половины поперечно-ободочной кишки. Попытка выделить петли кишечника из конгломерата безуспешна. Операция завершена наложением обходного илеотрансверзоанастомоза «бок в бок».
Пациент выписан по выздоровлению. Около 20 лет выраженных симптомов нарушения пассажа по кишечнику не было.
Медленное ухудшение началось приблизительно 3 года назад, в течение последних 6 месяцев — интенсивное. Задержка стула и газов на 2–3 дня стала постоянным явлением. Пациент отказался от твердой и грубой пищи, стал есть мало. За 2 месяца до обращения в 6-ю ГКБ Минска принимал только жидкую пищу — часто, небольшими порциями. Для обеспечения пассажа по кишечнику менял положение тела и массировал переднюю брюшную стенку. Началось похудание, снижение работоспособности. В последние 3 недели рацион включал жидкие супы, детские гомогенизированные смеси и жидкий шоколад.
При первичном осмотре — пациент c пониженным питанием, однако без признаков истощения. Кожа обычной окраски, суховатая. Легкие, сердце — без особенностей. Живот не вздут. Имеются рубцы после аппендэктомии и верхнесреднесрединной лапаротомии. При пальпации живот мягкий, слабо болезненный в мезогастрии. По правому боковому каналу определяется инфильтрат без четких границ. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Клинический диагноз при поступлении: «спаечная болезнь брюшной полости с хроническим нарушением пассажа по кишечнику».
Общеклинические анализы пациента без существенных отклонений.
На рентгенограмме легочные поля без видимых инфильтративных изменений. Усилен, обогащен легочной рисунок в прикорневых отделах, корни малоструктурные, несколько расширены. Сердце не расширено. Аорта уплотнена, развернута.
Выполнена фиброколоноскопия, к которой пациент во избежание острой спаечной кишечной непроходимости готовился сам в течение 2 дней (отказ от питания и питья; ни фортранс, ни очистительные клизмы не применялись). Проблем для осмотра кишечника при колоноскопии не возникло. Эндоскоп введен в купол слепой кишки. Просвет кишки обычный. В нем до печеночного угла незначительное количество промывных вод. Стенки кишки эластичны. Перистальтика, складки не изменены. Слизистая оболочка блестящая, розовая. Сосудистый рисунок в норме. Баугиниева заслонка хорошо выражена. Интубирован терминальный отдел подвздошной кишки. Просвет обычный, на слизистой уплощенные эрозии под фибрином. В просвете восходящей кишки большое количество сформированных каловых масс. В поперечно-ободочной кишке широкое устье илеотрансверзоанастомоза. Эндоскоп проведен в отводящую кишку на глубину 40–50 см. Просвет обычный. На слизистой множественные плоские эрозии на грани изъязвлений, под фибрином. Биопсия (3 фрагмента). Интубирована приводящая кишка на глубину до 35 см (без особенностей).
Заключение: состояние после наложения илеотрансверзоанастомоза (функционирует). Диффузный эрозивный илеит отводящей кишки (болезнь Крона?).
Рентгенологическое исследование кишечника с пассажем сернокислого бария решено не выполнять, дабы не спровоцировать острую спаечную кишечную непроходимость. Клиническая картина и данные колоноскопии достаточные для принятия обоснованного решения о выполнении хирургического вмешательства в плановом порядке.
Пациент оперирован под эндотрахеальным наркозом. Иссечен старый операционный рубец. Верхнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Свободная брюшная полость как таковая отсутствует. Массивный спаечный процесс после предыдущих операций. К передней брюшной стенке на всем протяжении операционного рубца «вмурованы» петли тонкого кишечника, поскольку брюшина передней брюшной стенки была удалена на предыдущей операции. С техническими трудностями выполнена мобилизация проксимального отдела тонкой кишки. Кишка имеет ригидную стенку, диаметр около 6 см. Выявлено, что в 150 см от трейцевой связки имеется илеотрансверзоанастомоз. Дальнейшая мобилизация позволила установить в области илеотрансверзоанастомоза конгломерат петель тонкого кишечника. Конгломерат разделен, однако сами петли тонкого кишечника со стороны слепой кишки рубцово изменены и признаны функционально несостоятельными. Пальпаторно определяется стриктура отводящего сегмента илеотрансверзоанастомоза. Прослежен ход тонкой кишки от трейцевой связки до илеотрансверзоанастомоза. Последний наложен антиперистальтически.
По правому боковому каналу имеется конгломерат петель тонкого кишечника, не разделенный на предыдущей операции. Попытка его разделения оказалась безуспешной. В результате тщательной ревизии установлено, что причиной нарушения пассажа по тонкой кишке являются множественные ее спайки и перегибы, конгломерат кишечных петель по правому боковому каналу, а также стриктура илеотрансверзоанастомоза. Спайки, насколько это возможно, разъединены. Петли кишечника расправлены по левой половине брюшной полости. Справа разделить петли тонкого кишечника без их повреждения нереально. Показана правосторонняя гемиколэктомия. Единым блоком мобилизован конгломерат кишечных петель, включающий около 80 см рубцово-измененной, со спайками подвздошной кишки, слепую, восходящую и правую половину поперечно-ободочной кишки с илеотрансверзоанастомозом. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена. Сформирован изоперистальтический илеотрансверзоанастомоз «конец в конец» двухрядным швом. Анастомоз проходим, наложен без натяжения. Ушито «окно» в брыжейке кишечника. Частично восстановлена целостность брюшины правого бокового канала. Дренажная трубка по правому боковому каналу и в малый таз, а также по левому боковому каналу. Брюшная полость осушена. Рана передней брюшной стенки послойно ушита с наложением механического кожного шва. Повязка. Длительность операции — 9 часов 15 минут.
Макропрепарат: рубцово-измененные петли тонкого кишечника (около 80 см подвздошной кишки), слепая, восходящая и половина поперечно-ободочной с илеотрансверзоанастомозом общей длиной около 140 см.
Гистологическое заключение: фрагменты тонкой и толстой кишок с десквамацией эпителия в просвете, геморрагиями, очаговыми некробиотическими изменениями слизистого слоя толстой кишки, скудной лимфолейкоцитарной инфильтрацией в слизистом и подслизистом слоях. Со стороны серозы — разрастание фиброзной ткани с неоангиогенезом, лейкоцитарной инфильтрацией. В краях резекции — аналогичные изменения. Брыжейка с полнокровными сосудами, лимфатическими узелками с синусовым гистиоцитозом, участками фиброзной ткани.
Заключительный клинический диагноз: хроническая спаечная болезнь брюшной полости с тотальным спаечным процессом и нарушением пассажа по кишечнику. Рубцовая стриктура илеотрансверзоанастомоза.
Операция: лапаротомия, ликвидация спаечного процесса, правосторонняя гемиколэктомия с резекцией илеотрансверзоанастомоза и формированием нового илеотрансверзоанастомоза «конец в конец».
Послеоперационный период протекал гладко, дренажи удалены на 3-и–4-е сутки, рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан с выздоровлением. Стул на день выписки и позже — 3 раза в сутки. Признаков нарушения пассажа по кишечнику в ближайшем послеоперационном периоде не отмечается.
1. Операции при длительно протекающей спаечной болезни органов брюшной полости с хроническим нарушением пассажа по кишечнику предпочтительнее проводить в плановом порядке, в дневное время, подготовленной хирургической бригадой.
2. Во избежание повреждения петель тонкого кишечника лучшим доступом следует считать нижнесрединную лапаротомию, которая при необходимости может быть расширена кверху.
3. Рационально накладывать выключающий обходной анастомоз; радикальный, оптимальный для больного вариант — резекция всего конгломерата.
4. Оперируя пациента со спаечной болезнью, необходимо соблюдать ряд известных мер, предупреждающих рецидив спайкообразования.
Медицинский вестник, 18 июля 2016
Как избежать спаек после операции
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
Риски спаечного процесса при хирургических вмешательствах в гинекологии и их профилактика
Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(6): 66-73
Тихомиров А. Л., Геворкян М. А., Сарсания С. И. Риски спаечного процесса при хирургических вмешательствах в гинекологии и их профилактика. Проблемы репродукции. 2016;22(6):66-73.
Tikhomirov A L, Gevorkian M A, Sarsaniia S I. The risk of postoperative adhesions in gynecology and their prevention. Russian Journal of Human Reproduction. 2016;22(6):66-73.
https://doi.org/10.17116/repro201622666-73
Прогноз в отношении репродуктивной функции и качества дальнейшей жизни при гинекологических операциях во многом определяется возможным спаечным процессом. Адекватная интраоперационная антиадгезивная профилактика в гинекологии с использованием комплексного геля, содержащего в своем составе гиалуроновую кислоту и карбоксиметилцеллюлозу, способствует снижению риска образования спаек в малом тазу и их резидуальных осложнений.
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
В связи с увеличением общего количества хирургических вмешательств в акушерстве и гинекологии, широким распространением повторных лапароскопических операций (диагностические, малоинвазивные вмешательства на яичниках и маточных трубах, повторные лапароскопические вмешательства по поводу эндометриоза, лапароскопические миомэктомии и др.) в последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациенток со спайками в малом тазу и полости матки. В гинекологии тазовые перитонеальные спайки после операций диагностируют у 15—80% пациенток. Самым частым местом локализации спаек являются яичники и маточные трубы: одно- или двусторонняя окклюзия маточных труб вследствие спаечного процесса формируется у 15% пациенток после обычной аппендэктомии, окклюзия маточных труб вследствие спаечного процесса развивается у 60—80% пациенток после оперативных вмешательств на яичниках, по поводу трубной беременности, особенно выполненных по экстренным показаниям [1, 2].
Резидуальными осложнениями спаечного процесса малого таза являются: абдоминальный/тазовый болевой синдром (25% амбулаторных визитов к гинекологам связаны с тазовым болевым синдромом, при этом 30—50% из них обусловлены спаечным процессом в малом тазу после проведенной всего лишь диагностической лапароскопии); трубно-перитонеальное бесплодие и эктопические беременности (бесплодие развивается в 15—20% наблюдений после перенесенных гинекологических и хирургических операций вследствие развития спаечного процесса); висцеральные неврозы (ложные позывы на дефекацию, ощущение собственной перистальтики); потенциальные осложнения в будущем (повторные госпитализации, повторные операции в связи со спаечным процессом) [3].
Спаечная болезнь брюшной полости и органов малого таза занимает одно из ведущих мест в структуре осложнений абдоминальной хирургии и гинекологии. Образование внутрибрюшинных и тазовых спаек часто отмечается в восстановительном периоде после перенесенных полостных операций [4]. В гинекологии проблема спаечного процесса является особенно актуальной, так как развитие спаечного процесса приводит не только к ухудшению качества жизни больных из-за выраженного тазового болевого синдрома и увеличения риска повторных операций, но и может способствовать развитию тонкокишечной непроходимости, диспареунии и трубно-перитонеального бесплодия у пациенток репродуктивного возраста [5]. Так, спаечный процесс после перенесенных гинекологических операций является причиной тонкокишечной непроходимости у 54—74% больных с этой нозологией, трубно-перитонеального бесплодия — у 15—20% и тазового болевого синдрома — приблизительно у 50% пациенток [5].
Осложнения, связанные со спаечным процессом в малом тазу, в оперативной гинекологии представлены в крупном наблюдательном исследовании SCAR (Surgical and Clinical Adhesions Research Study), проводившемся на протяжении 10 лет, с включением 8849 оперированных гинекологических больных: 34,5% (2931 женщина) были госпитализированы повторно в течение следующих 10 лет по поводу различных осложнений; 21,5% (1902 женщины) предъявляли в последующем жалобы, связанные с развитием спаечного процесса в малом тазу, 4,5% (245 женщин, или 2,9 на 100) были повторно госпитализированы и оперированы по поводу спаечной болезни. Самые частые повторные операции проводили по поводу спаечного процесса с вовлечением яичников (число повторных поступлений по поводу спаечной болезни с вовлечением яичников составило 7,5 на 100). Операциями с наибольшим риском развития спаечного процесса были: миомэктомия, операции на яичниках и маточных трубах, операции при воспалительных процессах органов малого таза, операции по поводу эндометриоза, операции по поводу спаечного процесса в малом тазу [7].
По данным литературы [8—10], несмотря на малоинвазивность, лапароскопическая хирургия, по сравнению с открытыми вмешательствами, практически не снижает частоту и распространенность спаечного процесса.
Так, согласно результатам многоцентрового рандомизированного клинического исследования P. Lundorffи соавт. [8], при операциях по поводу эктопической трубной беременности различий по частоте образования спаек после лапаротомии и лапароскопии выявлено не было. Количество случаев наступления беременности и сохраняющегося бесплодия после разного рода вмешательств также было одинаковым.
В крупном многоцентровом когортном ретроспективном исследовании SCAR-2 (1986—2004) принимали участие 24 046 женщин с разной гинекологической патологией, в том числе 15 197 были оперированы лапароскопическим доступом, 8849 — с помощью лапаротомии. Авторы [9] пришли к выводу, что, несмотря на усовершенствование малоинвазивной лапароскопической техники за последние 20 лет, частота, распространенность и выраженность спаечного процесса после хирургических вмешательств сохраняются на прежнем уровне. Действительно, рассматривая патогенез спаечной болезни, следует отметить ключевую роль травмы брюшины с включением биохимических, молекулярно-биологических процессов вне зависимости от хирургического доступа. Известно, что брюшина контактирует с перитонеальной жидкостью, секретирующей мезотелиальные клетки. Подлежащие ткани, состоящие из коллагена, лимфатических и сосудистых структур, обладают секреторной активностью. В перитонеальную жидкость поступают провоспалительные цитокины: лейкоциты, макрофаги, эозинофилы, базофилы [10]. В результате развивается тканевая гипоксия, воспалительная реакция с формированием фибринового матрикса. Фибробласты и макрофаги формируют коллаген, образуется матрикс и освобождаются продукты деградации фибрина (FDPs). Но, если матрикс прикрепился к брюшине, образуется фибрин [11]. В перитонеальной жидкости также повышается активность провоспалительных цитокинов фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-6 и снижается экспрессия их ингибиторов (интерлейкина-10, интерферона-γ) при наличии спаек. Трансформирующий фактор роста (ТФР-β) может регулировать соотношение tPA/PAI и MMP/TIMP [12] и может стимулировать ангиогенез и фиброгенез. Ангиогенез усилен при спаечном процессе, повышена экспрессия сосудисто-эндотелиального фактора роста. Важная роль принадлежит подавлению апоптоза в фибробластах спаек в состоянии гипоксии. Формирование спаек происходит в течение 7 дней, далее спайки не образуются [13]. При этом известно, что после кесарева сечения спайкообразование меньше, чем после других хирургических вмешательств. Это можно объяснить изменениями, происходящими во время беременности: в частности, подавляется фибринолитическая активность — важный механизм формирования спаек [14].
Таким образом, лапароскопическая хирургия, учитывая малоинвазивность вмешательства, возможно, лишь несколько снижает распространенность и выраженность спаечного процесса, но при этом не способствует профилактике спайкообразования и не влияет на патогенез этого процесса. Это представляется особенно актуальным у лиц, перенесших лапароскопическую аппендэктомию — одно из наиболее часто выполняемых малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости. Известно, что среди наблюдений спаечной болезни 37—66% составляют пациенты, оперированные по поводу острого аппендицита, а среди больных острой спаечной кишечной непроходимостью аппендэктомия в анамнезе имелась у 14—30%. При деструктивных и осложненных формах острого аппендицита спаечная болезнь развивается достоверно чаще, чем у пациентов, перенесших простую форму заболевания [4, 6].
С другой стороны, внутриматочные вмешательства — самые частые операции в гинекологии: выскабливания стенок полости матки при прерывании беременности, хирургические аборты, гистерорезектоскопии, лечебные и диагностические гистероскопии, раздельные диагностические выскабливания и др. Негативным последствием внутриматочных вмешательств, несмотря на их органосохраняющий эффект и малоинвазивность, в 20% случаев является формирование соединительнотканных сращений (синехий) в полости матки. Чем обширнее площадь повреждения эндометрия, тем выше вероятность развития спаек и более выраженный спаечный процесс следует ожидать в будущем [15].
Следствием повреждения эндометрия является образование внутриматочных спаек: у 35—45% пациенток после любой гистероскопической операции, у 45—55% — после раздельного диагностического выскабливания, у 15—20% — после кесарева сечения. 90% всех наблюдений внутриматочных синехий развиваются после выскабливаний стенок полости матки. В 15—20% наблюдений внутриматочные вмешательства могут приводить к формированию прочных синехий в полости матки (синдром Ашермана), требующих повторных операций [15]. Спаечный процесс в полости матки у женщин репродуктивного возраста может быть причиной следующих патологических состояний: аменорея, нарушение менструального цикла, бесплодие, эктопическая беременность, невынашивание беременности, хроническая тазовая боль, потенциальные осложнения в будущем (повторные госпитализации, повторные операции в связи со спаечным процессом) [16].
К настоящему времени накоплен большой опыт применения различных методов профилактики образования внутриматочных синехий, включая применение специальных внутриматочных устройств или баллонных катетеров, которые оставляют в полости матки на определенное время с целью предотвращения разрастания соединительной ткани в полости матки, а также внутриматочные аппликации лекарственных средств, содержащих женские половые гормоны (эстроген, прогестины), с целью ускоренной пролиферации нормального эндометрия. Однако указанные способы профилактики образования внутриматочных синехий не обладают большой эффективностью [15].
Известно, что основной причиной спайкообразования являются травмирование, нарушение нормальной анатомии тканей (оперативное вмешательство, воспалительный процесс). Формирование фибринозных сращений (спаек, рубцов) — это физиологический процесс, защитная реакция организма в ответ на травму, инфекцию (воспаление), химический или механический раздражитель, это вариант акта заживления тканей и оболочек человеческого организма. Физиологическая роль спаек — ограничить и предотвратить распространение любого патологического процесса. Концепция локального адгезиогенеза представляется следующим образом: повреждение ткани (операция, травма, воспаление); запуск каскадов ферментативных реакций (гемостаза, фибринолиза и воспаления); повышение проницаемости сосудистой стенки (экссудация); запуск реакции регенерации эпителиальных и фибробластоподобных клеток; отложение нитей фибрина (в течение 3 ч после операции); миграция фибробластов (тучных клеток, продуцирующих коллаген); формирование плотных фибринозных сращений (в течение 5—7 дней после операции); прорастание кровеносных сосудов в соединительную ткань; формирование соединительнотканного рубца и его дальнейшая васкуляризация (1—2 мес после операции) [4, 17].
В рекомендациях Королевского колледжа акушерства и гинекологии (RCOG, Великобритания, 2013), посвященных профилактике спаечного процесса, указано, что любое хирургическое вмешательство на органах живота и малого таза ведет к образованию спаек и связанных с ними осложнений. Это является основанием для использования противоспаечных средств во время любой открытой или лапароскопической операции, а также во время внутриматочных вмешательств [18].
По данным Международного общества по борьбе со спаечным процессом (International Adhesions Society — IAS), противоспаечные средства используются только в 10% от общего количества всех хирургических и гинекологических операций даже в США. Главная причина редкого использования противоспаечных барьеров в оперативной гинекологии — низкая осведомленность врачей и пациентов о противоспаечных средствах и областях их применения. Это и стало целью написания настоящей обзорной статьи.
Учитывая современные тенденции в хирургии, наиболее перспективным способом профилактики спайкообразования после операций на органах брюшной полости и малого таза является применение специальных противоспаечных средств, основной принцип действия которых заключается во временном разобщении раневых поверхностей на период наиболее интенсивного заживления тканей (первые 5—7 дней после операции) [4, 17, 18].
Среди барьерных противоспаечных средств выделяют противоспаечные гели и противоспаечные мембраны, которые отличаются по своему составу и способу применения. Мембраны имеют ограниченный размер, поэтому зачастую требуется несколько таких мембран для покрытия желаемой зоны операционного поля. Кроме того, мембраны несколько неудобны в применении, их сложно фиксировать к желаемому месту, особенно при сложной конфигурации поверхности. Часто мембрана может быть наложена складками, что ведет к уменьшению противоспаечного эффекта и само по себе может спровоцировать образование спаек. Использование гелевых форм противоспаечных средств является наиболее предпочтительным в хирургии живота и малого таза, поскольку гель равномерно распределяется по поверхности, заполняя собой все конгруэнтные области. Гели просты в использовании, образуют на поверхности органа тонкую невидимую пленку, которая выполняет функцию противоспаечного барьера на время интенсивного заживления тканей.
В последние годы появилось много публикаций о целесообразности использования противоспаечных барьеров, которые нашли успешное применение при лапароскопических, открытых гинекологических операциях и внутриматочных вмешательствах. В.Ф. Беженарь и соавт. [4] привели результаты собственного клинического опыта применения разных противоспаечных средств у 94 пациенток, оперированных лапароскопическим способом. Оценку спаечного процесса проводили визуально на основании повторной «Second-look» лапароскопии с использованием общепринятой классификации спаечного процесса AFS-R. Авторы заключили, что применение противоспаечных средств в 75% случаев способствует уменьшению степени тяжести спаечного процесса в малом тазу.
Американская ассоциация лапароскопических хирургов-гинекологов (2013) рекомендует применять барьерные противоспаечные средства в виде гелей, содержащих гиалуроновую кислоту (ГК), после любых хирургических вмешательств на органах малого таза, так как доказано, что эти средства снижают риск образования спаечного процесса (уровень доказательности А). Противоспаечные средства, содержащие в своем составе ГК, признаны наиболее эффективными в акушерстве и гинекологии [19].
Так, по результатам проспективного рандомизированного исследования G. Acunzo и соавт. [20], применение противоспаечного средства, содержащего в своем составе гиалуроновую кислоту, после гистероскопического адгезиолизиса позволило значительно сократить образование внутриматочных синехий в послеоперационном периоде.
ГК — натуральный компонент экстрацеллюлярного матрикса, стекловидного тела человека и синовиальной жидкости суставов. Принцип действия таких противоспаечных средств основан на временном барьерном разобщении травмированных поверхностей на период наиболее интенсивного заживления тканей. Противоспаечное действие ГК реализуется на очень ранней стадии спайкообразования (первые 3—4 дня) — путем подавления адгезии фибробластов и тромбоцитов, активности макрофагов, а также путем ингибирования образования фибрина и создания защитного барьера в виде биологической пленки на поврежденном участке ткани. Период полураспада ГК в организме составляет около 1—3 дней. ГК полностью расщепляется в организме ферментом организма гиалуронидазой в течение 4 сут. Добавление к ГК карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ), которая сама по себе обладает барьерным противоспаечным действием и имеет стабилизирующие, смягчающие, геле- и пленкообразующие свойства, способствует образованию вязкого геля, отделяющего серозные поверхности в течение всего периода наиболее интенсивной регенерации тканей. Механизм действия КМЦ также реализуется за счет подавления активности фибробластов и предотвращения депонирования фибрина на поврежденной серозной поверхности, замедляется движение активированных клеток, направляющихся в очаг воспаления. КМЦ нетоксична, не канцерогенна, не дает эмбриотоксического эффекта, служит в качестве субстрата для закрепления и пролонгирования действия ГК на поверхности ткани, так как в организме человека отсутствуют специальные ферменты, расщепляющие КМЦ. Последняя элиминируется из организма путем постепенного лизиса и поглощения фрагментов макрофагами.
Антиадгезин — противоспаечный гель с уникальным составом, основными действующими веществами которого являются натриевая соль ГК и натрия карбоксиметилцеллюлоза. Гель антиадгезин предназначен для профилактики спайкообразования после любых операций на органах и тканях, где имеется риск спайкообразования: в абдоминальной хирургии и хирургии малого таза, после операций в полости матки и на мочевом пузыре, в хирургии позвоночника, после операций на полости носа и околоносовых пазухах, в офтальмохирургии, после операций на молочных железах и др.
В настоящее время накоплен 10-летний опыт применения противоспаечного геля, содержащего в своем составе ГК+КМЦ (антиадгезин), во многих областях хирургии (оториноларингология, урология, акушерство и гинекология и др.). Эффективность противоспаечного барьера, содержащего в своем составе ГК и КМЦ, также отмечена при открытых и лапароскопических гинекологических операциях и внутриматочных вмешательствах.
Так, по данным проспективного рандомизированного исследования V. Tsapanos и соавт. [21], внутриматочное введение противоспаечного барьерного средства, содержащего ГК-КМЦ, позволяет не только предовратить образование или уменьшить выраженность внутриматочного спаечного процесса, но и способствует сохранению репродуктивной функции. Так, после первичного раздельного диагностического выскабливания (РДВ) полости матки наступление беременности в течение 8 мес наблюдалось у 100% женщин, которым внутриматочно вводили противоспаечное средство, содержащее ГК-КМЦ, тогда как в контрольной группе наступление беременности было отмечено только у 54% пациенток (рис. 1). При контрольной гистеросальпингографии среди женщин, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание полости матки, в группе, где внутриматочно применяли противоспаечное средство, содержащее ГК-КМЦ, только у 10% диагностировали развитие спаечного процесса, тогда как в контрольной группе — у 50% (рис. 2).
Рис. 1. Наступление беременности в течение 8 мес после РДВ в группах пациенток, у которых применяли и не применяли противоспаечное средство, содержащее в своем составе ГК-КМЦ [21].
Рис. 2. Наличие спаек при гистеросальпингографии через 8 мес после РДВ в группах у небеременных пациенток, у которых применяли и не применяли противоспаечное средство, содержащее в своем составе ГК-КМЦ [21].
Согласно другому проспективному рандомизированному исследованию J. Do и соавт. [22], в группе женщин, которым после внутриматочных вмешательств в полость матки вводили гельсодержащий ГК-КМЦ (антиадгезин), развитие внутриматочного спаечного процесса через 4 нед было отмечено у 13%, в то время как в контрольной группе — в 2 раза чаще (у 26%) (рис. 3).
Рис. 3. Наличие спаек при гистероскопии через 4 нед после РДВ в группах пациенток, у которых применяли противоспаечное средство, содержащее в своем составе ГК-КМЦ, по сравнению с контрольной группой [22].
Доказана эффективность противоспаечного барьера, содержащего в своем составе ГК-КМЦ, при открытых гинекологических операциях. Так, по данным слепого проспективного рандомизированного мультицентрового исследования M. Diamond [23], применение противоспаечного средства, содержащего ГК-КМЦ, после открытой миомэктомии позволяет минимизировать количество denovoспаек и уменьшить площадь поверхности матки, вовлеченную в спаечный процесс (рис. 4).
Рис. 4. Среднее количество спаек на поверхности матки (а) и площадь поверхности матки, вовлеченная в спаечный процесс (б), в группах пациенток, которым применяли противоспаечное средство, содержащее в своем составе ГК-КМЦ, по сравнению с контрольной группой [23].
Противоспаечные средства, содержащие в составе ГК-КМЦ, обладают приемлемым профилем безопасности. Согласно ретроспективному когортному наблюдательному исследованию S. Bashir и соавт. [24], которое проводилось на протяжении 10 лет и в котором приняли участие 382 355 пациенток после гистерэктомии, было отмечено, что противоспаечное средство, содержащее в своем составе ГК-КМЦ, не увеличивает риск развития абдоминальных инфекционных осложнений после гистерэктомии. Частота инфекционных осложнений после гистерэктомии в группах пациенток, где применяли противоспаечный барьер, содержащий ГК-КМЦ, и в контрольной группе не превышала 1,5% (р