Как колоть церукал ребенку при рвоте

Церукал® (Раствор для инъекций)

Инструкция

Торговое название

Международное непатентованное название

Лекарственная форма

Раствор для инъекций 10 мг/2 мл

Состав

Одна ампула содержит

активное вещество – метоклопрамида гидрохлорида 10 мг( в виде метоклопрамида гидрохлорида моногидрата 10,54 мг)

вспомогательные вещества: натрия сульфит безводный, динатрия этилендиаминтетраацетат, натрия хлорид, вода для инъекций.

Описание

Прозрачная бесцветная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа

Препараты для лечения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта. Метоклопрамид.

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Фармакодинамика

Метоклопрамид — центральный антагонист допаминовых рецепторов; также обладает периферической холинергической активностью.Отмечают два основных эффекта: противорвотный эффект и эффект ускорения опорожнения желудка и тонкого кишечника.Противорвотный эффект обусловлен действием на центральные рецепторы ствола головного мозга (хеморецепторы — активирующая зона рвотного центра), вероятно, путем торможения допаминергических нейронов. Усиление перистальтики также частично контролируется центрами ЦНС, но также частично может быть задействован механизм периферического действия наряду с активацией постганглионарных холинергических рецепторов и, возможно, угнетением допаминергических рецепторов желудка и тонкой кишки.

Показания к применению

— рвота и тошнота различного генеза

— атония и гипотония желудка и кишечника (в частности послеоперационная)

Способ применения и дозы

Раствор можно вводить внутривенно или внутримышечно. Внутривенные дозы следует вводить в виде медленной болюсной инъекции (в течении 3 минут).

Взрослые и подростки 14 лет и старше: Церукал® назначают внутривенно или внутримышечно по 10 мг 1-3 раза в день. Максимальная разовая доза составляет 10 мг, максимальная суточная доза – 30 мг.

Дети в возрасте от 2 до 18 лет: максимальная разовая доза составляет

0,1 мг/кг веса тела. Максимальная суточная доза составляет 0,5 мг/кг веса тела. Детям в возрасте 2–18 лет метоклопрамид назначают только в случае подтвержденного диагноза.

Обследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта Взрослые : Церукал® назначают по 10 мг, за 10 мин до начала обследования, внутривенно, медленно (на протяжении 3 мин).

При тошноте и рвоте, вызванных цитостатическими средствами Церукал® назначают внутривенно капельно :

Кратковременная капельная инфузия (в течение 15 минут) в дозе 2 мг/кг веса за полчаса до начала лечения цитостатическим средством, а также спустя

1 ½,3 ½, 5 ½, и 8 ½ часов после применения цитостатического средства.

Длительная капельная инфузия (в течение 1 часа) в дозе 1 или 0,5 мг/кг веса за 2 часа до применения цитостатического средства, затем в дозе 0,5 или 0,25 мг/кг веса в период 24 часов после применения цитостатического средства.

Рекомендуется для инфузий разводить инъекционный раствор Церукала® в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия или 50% растворе глюкозы.

У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью с асцитом вследствие увеличения периода полувыведения применяют половину дозы. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью необходимо наблюдать за состоянием на предмет развития побочных эффектов. В случае их возникновения применение препарата немедленно прекращают.

Длительность курса лечения при терапии цитостатиками зависит от тяжести и течения заболевания и определяется врачом. Максимальная рекомендуемая продолжительность лечения составляет 5 дней.

Пациентам с нарушениями функции почек требуется корректировка режима дозирования в соответствии с клиренсом креатинина.

Источник

Церукал : инструкция по применению

Состав

Одна таблетка содержит: 10,54 мг действующего вещества метоклопрамида

гидрохлорида, что соответствует 10 мг безводного метоклопрамида гидрохлорида.

Вспомогательные вещества: желатин, картофельный крахмал, лактоза моногидрат, магния стеарат, осажденная двуокись кремния.

Показания к применению

— нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

— тошнота, рвота, сухая рвота при заболеваниях печени и почек, черепно-мозговой травме, побочных реакциях на лекарственную терапию, мигрени.

Противопоказания

Метоклопрамид противопоказано применять при:

-у больных с эпилепсией или у пациентов с повышенной судорожной готовностью (экстрапирамидные двигательные расстройства);

-в первые 3 месяца беременности и в период кормления грудью;

-у новорожденных и у маленьких детей в возрасте до 2 лет.

Детям от 2 до 14 лет, а также женщинам во 2 и 3 триместре беременности метоклопрамид назначают только по строгим жизненным показаниям. Больным с пониженной функцией почек препарат назначают в уменьшенных дозах.

Способ применения и дозы

Без специальных указаний врача взрослым и подросткам старше 14 лет назначают по 1 таблетке Церукала 3-4 раза в сутки (разовая доза составляет 30-40 мг метоклопрамида). Детям от 2 до 14 лет метоклопрамид назначают только по строгим жизненным показаниям.

Для детей от 2 до 14 лет рекомендуемая разовая доза составляет 0,1 мг метоклопрамида/кг массы тела, высшая суточная доза составляет 0,5 мг метоклопрамида/кг массы тела.

Таблетки Церукала принимают внутрь примерно за 30 минут до еды. Длительность курса лечения определяется врачом и составляет обычно 4-6 недель. В отдельных случаях лечение можно продолжать до 6 месяцев.

При недостаточности почек дозу препарата подбирают соответственно степени выраженности функции почек.

Побочное действие

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Действие метоклопрамида могут ослаблять антихолинэргические средства. Препарат усиливает всасывание антибиотиков (тетрациклина, ампициллина), парацетамола и уменьшает всасывание дигоксина и циметидина. Усиливает действие алкоголя и лекарственных средств, угнетающих ЦНС. Во избежание возможного усиления экстрапирамидных расстройств одновременно с метоклопрамидом не следует назначать нейролептические препараты.

Метоклопрамид может влиять на действие трициклических антидепрессантов, ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) и симпатомиметических средств.

Особенности применения

С осторожностью следует назначать больным с бронхиальной астмой, с нарушениями функции печени и почек, подросткам и престарелым больным.

Уличное движение и реакционная способность больных

Даже при правильном применении по указанию врача это лекарственное средство может настолько влиять на больных, что они теряют способность быстро реагировать, например, при вождении автотранспорта или обслуживании машин. Это явление особенно сильно выражается при одновременном употреблении алкоголя.

Источник

Церукал ® (Cerucal) инструкция по применению

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственные формы

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Церукал ®

Раствор для в/в и в/м введения прозрачный, бесцветный.

Вспомогательные вещества: натрия сульфит, динатрия эдетат (динатрия этилендиаминтетраацетат), натрия хлорид, вода д/и.

Фармакологическое действие

Специфический блокатор допаминовых рецепторов, ослабляет чувствительность висцеральных нервов, передающих импульсы от пилоруса и 12-перстной кишки к рвотному центру. Через гипоталамус и парасимпатическую нервную систему оказывает регулирующее и координирующее влияние на тонус и двигательную активность верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (в т.ч. тонус нижнего пищеварительного сфинктера в покое). Повышает тонус желудка и кишечника, ускоряет опорожнение желудка, уменьшает гиперацидный стаз, препятствует пилорическому и эзофагальному рефлюксу, стимулирует перистальтику кишечника.

Фармакокинетика

Метаболизуется в печени. Период полувыведения составляет от 3-х до 5 ч, при хронической почечной недостаточности – 14 ч. Выводится почками в течение первых 24 ч в неизмененном виде и в виде метаболитов (около 80% и однократно принятой дозы). Легко проникает через гематоэнцефалический барьер и выделяется с грудным молоком.

Показания препарата Церукал ®

Открыть список кодов МКБ-10

Режим дозирования

В/м или медленно в/в.

Взрослым и подросткам старше 14 лет: 1 ампула (10 мг метоклопрамида) 3-4 раза в сут.

Дети от 3 до 14 лет: терапевтическая доза составляет 0.1 мг метоклопрамида/кг массы тела, максимальная суточная доза составляет 0.5 мг метоклопрамида/кг массы тела.

При нарушении функции почек дозу препарата подбирают соответственно степени выраженности нарушения функции почек.

Профилактика и лечение тошноты и рвоты, обусловленных применением цитостатиков:

Кратковременная капельная инфузия (в течение 15 минут) в дозе 2 мг/кг за полчаса до начала лечения цитостатическим средством, а затем через 1.5 ч, 3.5 ч, 5.5 ч и 8.5 ч после применения цитостатиков.

Длительная капельная инфузия в дозе 1.0 или 0.5 мк/кг в ч, начиная за 2 ч до применения цитостатического средства, затем в дозе 0.5 или 0.25 мг/кг в ч в течение последующих 24-х ч после применения цитостатического средства.

Капельную инфузию проводят кратковременно в течение 15 минут после предварительного разведения дозы церукала в 50 мл инфузионного раствора.

Инъекционный раствор церукала можно разводить изотоническим раствором хлорида натрия или 5%-ным раствором глюкозы.

Церукал применяют в течение всего периода лечения цитостатическими средствами.

Побочное действие

Со стороны нервной системы: иногда могут возникать чувство усталости, головные боли, головокружение, чувство страха, беспокойство, депрессия, сонливость, шум в ушах; в отдельных случаях, главным образом у детей, может развиваться дискинетический синдром (непроизвольные тикообразные подергивания мышц лица, шеи или плеч). Возможно появление экстрапирамидных расстройств: спазм лицевой мускулатуры, тризм, ритмическая протрузия языка, бульбарный тип речи, спазм экстраокулярных мышц (в т.ч. окулогирный криз), спастическая кривошея, опистотонус, мышечный гипертонус. Паркинсонизм (тремор, подергивание мышц, ограниченная подвижность, риск развития у детей и подростков увеличивается при превышении дозы 0.5 мг/кг/сут) и поздние дискинезии (у больных пожилого возраста с хронической почечной недостаточностью). В единичных случаях возможно развитие тяжелого нейролептического синдрома.

При длительном лечении церукалом у больных пожилого возраста возможно развитие симптомов паркинсонизма (тремор, подергивание мышц, ограниченная подвижность) и поздние дискинезии.

Со стороны системы кроветворения: агранулоцитоз.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: суправентрикулярная тахикардия, гипотензия, гипертензия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: запор, диарея, сухость во рту.

Со стороны эндокринной системы: при длительном применении препарата могут возникать гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин), галакторея (самопроизвольное истечение молока из молочных желез) или нарушения менструального цикла; при развитии этих явлений метоклопрамид отменяют.

Противопоказания к применению

С осторожностью: при артериальной гипертензии, нарушениях функции печени, повышенной чувствительности к прокаину и прокаиномиду, детям в возрасте от 2-х до 14 лет

Во время 2 и 3 триместра беременности препарат назначают только по жизненным показаниям.

Больным со сниженной функцией почек препарат назначают в уменьшенных дозах.

В связи с содержанием натрия сульфита препарат не следует назначать больным бронхиальной астмой с повышенной чувствительностью к сульфиту.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано применять в I триместре беременности и период лактации.

В II и III триместрах беременности препарат назначают только по жизненным показаниям

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Нельзя назначать детям до 2-х лет.

С осторожностью назначают детям в возрасте от 2-х до 14 лет. У подростков следят за возможным развитием побочных явлений, в случае их возникновения препарат отменяют.

Особые указания

В период лечения необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

В процессе лечения больным запрещается употребление алкоголя.

У подростков и у больных с тяжелыми нарушениями функции почек следят за возможным развитием побочных явлений, в случае их возникновения препарат отменяют.

Не эффективен при рвоте вестибулярного генеза.

На фоне применения метоклопрамида возможны искажения данных лабораторных показателей функции печени и определения концентрации альдостерона и пролактина в плазме.

Передозировка

Симптомы: сонливость, спутанность сознания, раздражительность, беспокойство, судороги, экстрапирамидные двигательные расстройства, нарушения функции сердечно-сосудистой системы с брадикардией и артериальной гипо- или гипертензией. При легких формах отравлений симптомы исчезают через 24 ч после отмены лекарственного. В зависимости от тяжести симптоматики рекомендуется установить наблюдение за жизненно важными функциями больного. Смертельные случаи отравлений при передозировке до сих пор не выявлены.

Лекарственное взаимодействие

Несовместим с инфузионными растворами, имеющими щелочную среду.

Снижение действия антихолинэстеразных средств.

Усиливает всасывание антибиотиков (тетрациклина, ампициллина), парацетамола, леводопы, лития и алкоголя.

Уменьшает всасывание дигоксина и циметидина.

Усиливает действие алкоголя и лекарственных средств, угнетающих ЦНС.

Не следует одновременно с метоклопрамидом назначать нейролептические препараты во избежание возможного усиления экстрапирамидных расстройств.

Может влиять на действие трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО (МАО) и симптоматических средств.

Увеличение риск развития гепатотоксичности при комбинации с гепатотоксичными средствами.

Снижает эффективность перголида, леводопы.

Увеличивает биодоступность циклоспорина, что может потребовать контроля его концентрации.

Повышает концентрацию бромокриптина.

При одновременном назначении церукала с тиамином (Витамин В1) последний быстро распадается.

Условия хранения препарата Церукал ®

Препарат следует хранить в защищенном от света месте, при температуре не выше 30°C.

Источник

Церукал 10 мг/2 мл №10 р-р д/ин.амп

ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ

РАСТВОР ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ 10 МГ/2 МЛ

ОДНА АМПУЛА СОДЕРЖИТ

АКТИВНОЕ ВЕЩЕСТВО- МЕТОКЛОПРАМИДА ГИДРОХЛОРИДА 10 МГ (ЭКВИВАЛЕНТНО МЕТОКЛОПРАМИДА ГИДРОХЛОРИДА МОНОГИДРАТА 10,54 МГ),

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА: НАТРИЯ СУЛЬФИТ БЕЗВОДНЫЙ, ДИНАТРИЯ ЭТИЛЕНДИАМИНТЕТРААЦЕТАТ, НАТРИЯ ХЛОРИД, ВОДА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ.

ПРОЗРАЧНАЯ БЕСЦВЕТНАЯ ЖИДКОСТЬ.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. СТИМУЛЯТОРЫ МОТОРИКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. МЕТОКЛОПРАМИД.

МЕТОКЛОПРАМИД — ЦЕНТРАЛЬНЫЙ АНТАГОНИСТ ДОПАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ; ТАКЖЕ ОБЛАДАЕТ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ХОЛИНЕРГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ.
ОТМЕЧАЮТ ДВА ОСНОВНЫХ ЭФФЕКТА: ПРОТИВОРВОТНЫЙ ЭФФЕКТ И ЭФФЕКТ УСКОРЕНИЯ ОПОРОЖНЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ТОНКОГО КИШЕЧНИКА.
ПРОТИВОРВОТНЫЙ ЭФФЕКТ ОБУСЛОВЛЕН ДЕЙСТВИЕМ НА ЦЕНТРАЛЬНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА (ХЕМОРЕЦЕПТОРЫ — АКТИВИРУЮЩАЯ ЗОНА РВОТНОГО ЦЕНТРА), ВЕРОЯТНО, ПУТЕМ ТОРМОЖЕНИЯ ДОПАМИНЕРГИЧЕСКИХ НЕЙРОНОВ. УСИЛЕНИЕ ПЕРИСТАЛЬТИКИ ТАКЖЕ ЧАСТИЧНО КОНТРОЛИРУЕТСЯ ЦЕНТРАМИ ЦНС, НО ТАКЖЕ ЧАСТИЧНО МОЖЕТ БЫТЬ ЗАДЕЙСТВОВАН МЕХАНИЗМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ НАРЯДУ С АКТИВАЦИЕЙ ПОСТГАНГЛИОНАРНЫХ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ И, ВОЗМОЖНО, УГНЕТЕНИЕМ ДОПАМИНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ ЖЕЛУДКА И ТОНКОЙ КИШКИ.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

— РВОТА И ТОШНОТА РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА;

— АТОНИЯ И ГИПОТОНИЯ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА (В ЧАСТНОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ)

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

РАСТВОР МОЖНО ВВОДИТЬ ВНУТРИВЕННО ИЛИ ВНУТРИМЫШЕЧНО. ВНУТРИВЕННЫЕ ДОЗЫ СЛЕДУЕТ ВВОДИТЬ В ВИДЕ МЕДЛЕННОЙ БОЛЮСНОЙ ИНЪЕКЦИИ (В ТЕЧЕНИЕ 3 МИНУТ).

ВЗРОСЛЫЕ: ЦЕРУКАЛ НАЗНАЧАЮТ ВНУТРИВЕННО ИЛИ ВНУТРИМЫШЕЧНО ПО 10 МГ 1-3 РАЗА В ДЕНЬ. МАКСИМАЛЬНАЯ РАЗОВАЯ ДОЗА СОСТАВЛЯЕТ 10 МГ, МАКСИМАЛЬНАЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА – 30 МГ.

ДЕТИ В ВОЗРАСТЕ ОТ 2 ДО 5 ЛЕТ: МАКСИМАЛЬНАЯ РАЗОВАЯ ДОЗА СОСТАВЛЯЕТ

0,1 ДО 0,15 МГ/КГ ВЕСА ТЕЛА. МАКСИМАЛЬНАЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА СОСТАВЛЯЕТ 0,5 МГ/КГ ВЕСА ТЕЛА.

ДЕТИ В ВОЗРАСТЕ ОТ 5 ДО 9 ЛЕТ: ОТ 2,5 МГ ДО 5 МГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕСА. МАКСИМАЛЬНАЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА НЕ БОЛЕЕ 15 МГ.

ДЕТИ В ВОЗРАСТЕ ОТ 9 ДО 18 ЛЕТ: МАКСИМАЛЬНАЯ РАЗОВАЯ ДОЗА 5 МГ, МАКСИМАЛЬНАЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА – 30 МГ.

ДЕТИ В ВОЗРАСТЕ ОТ 15 ДО 18 ЛЕТ: C ВЕСОМ БОЛЕЕ 60 КГ: МАКСИМАЛЬНАЯ РАЗОВАЯ ДОЗА 10 МГ, МАКСИМАЛЬНАЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА – 30 МГ.

ДЕТЯМ ЦЕРУКАЛ НАЗНАЧАЮТ ТОЛЬКО В СЛУЧАЕ ПОДТВЕРЖДЕННОГО ДИАГНОЗА, ПО СТРОГИМ ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ!

ТАБЛИЦА ДОЗИРОВАНИЯ: ТАБЛИЦА ДОЗИРОВАНИЯ:

ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ВЗРОСЛЫЕ: ЦЕРУКАЛ НАЗНАЧАЮТ ПО 10 МГ, ЗА 10 МИН ДО НАЧАЛА ОБСЛЕДОВАНИЯ, ВНУТРИВЕННО, МЕДЛЕННО (НА ПРОТЯЖЕНИИ 3 МИН).

ДЕТИ В ВОЗРАСТЕ ОТ 2 ДО 18ЛЕТ: ЦЕРУКАЛ НАЗНАЧАЮТ ПО 0,1 МГ /КГ МАССЫ ТЕЛА, ЗА 10 МИН ДО НАЧАЛА ОБСЛЕДОВАНИЯ, ВНУТРИВЕННО, МЕДЛЕННО (НА ПРОТЯЖЕНИИ 3 МИН).

ПРИ ТОШНОТЕ И РВОТЕ, ВЫЗВАННЫХ ЦИТОСТАТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ ЦЕРУКАЛ НАЗНАЧАЮТ ВНУТРИВЕННО КАПЕЛЬНО:

КРАТКОВРЕМЕННАЯ КАПЕЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ (В ТЕЧЕНИЕ 15 МИНУТ) В ДОЗЕ 2 МГ/КГ ВЕСА ЗА ПОЛЧАСА ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ ЦИТОСТАТИЧЕСКИМ СРЕДСТВОМ, А ТАКЖЕ СПУСТЯ 1 ½,3 ½, 5 ½, И 8 ½ ЧАСОВ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИТОСТАТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА.

ДЛИТЕЛЬНАЯ КАПЕЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ (В ТЕЧЕНИЕ 1 ЧАСА) В ДОЗЕ 1 ИЛИ 0,5 МГ/КГ ВЕСА ЗА 2 ЧАСА ДО ПРИМЕНЕНИЯ ЦИТОСТАТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА, ЗАТЕМ В ДОЗЕ 0,5 ИЛИ 0,25 МГ/КГ ВЕСА В ПЕРИОД 24 ЧАСОВ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИТОСТАТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ ДЛЯ ИНФУЗИЙ РАЗВОДИТЬ ИНЪЕКЦИОННЫЙ РАСТВОР ЦЕРУКАЛА В 50 МЛ ИЗОТОНИЧЕСКОГО РАСТВОРА ХЛОРИДА НАТРИЯ ИЛИ 50% РАСТВОРЕ ГЛЮКОЗЫ.

У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С АСЦИТОМ ВСЛЕДСТВИЕ УВЕЛИЧЕНИЯ ПЕРИОДА ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ ПРИМЕНЯЮТ ПОЛОВИНУ ДОЗЫ. У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НЕОБХОДИМО НАБЛЮДАТЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ НА ПРЕДМЕТ РАЗВИТИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ. В СЛУЧАЕ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА НЕМЕДЛЕННО ПРЕКРАЩАЮТ.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТЕРАПИИ ЦИТОСТАТИКАМИ ЗАВИСИТ ОТ ТЯЖЕСТИ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ВРАЧОМ.

МАКСИМАЛЬНАЯ РЕКОМЕНДУЕМАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ СОСТАВЛЯЕТ 5 ДНЕЙ.

ПАЦИЕНТАМ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ТРЕБУЕТСЯ КОРРЕКТИРОВКА РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С КЛИРЕНСОМ КРЕАТИНИНА.

10 МГ 1 РАЗ В ДЕНЬ

В ЦЕЛОМ, ЧАСТОТА РЕАКЦИЙ КОРРЕЛИРУЕТ С ДОЗОЙ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ ПРИЕМА МЕТОКЛОПРАМИДА. БЫЛИ ПОЛУЧЕНЫ СООБЩЕНИЯ О СЛЕДУЮЩИХ РЕАКЦИЯХ, ХОТЯ В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ, ДАННЫЕ НЕ ПОЗВОЛЯЮТ ПРОВЕСТИ ОЦЕНКУ ЧАСТОТЫ:

Источник

Алгоритм терапии острых кишечных инфекций у детей

Изложены алгоритмы клинической диагностики, клинико-лабораторного обследования, рекомендации по этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии острых кишечных инфекций у детей. Проведен обзор основных групп препаратов, рекомендованных на каждом

The algorithms for clinical diagnostics, clinical and laboratory study were listed, as well as the recommendations on etiotropic, pathogenic and symptomatic therapy of acute intestinal infections in children. The main groups of preparations recommended at each stage of the treatment, were reviewed.

В общей структуре инфекционных заболеваний острые кишечные инфекции (ОКИ) составляют более 40% от всех госпитализированных больных, а в структуре инфекционной заболеваемости занимают второе место после острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и гриппа, представляя серьезную проблему педиатрической практики.

По данным периодических отчетов Роспотребнадзора об инфекционных и паразитарных заболеваниях, зарегистрированных в Российской Федерации, в первом полугодии 2015 г. показатель заболеваемости на 100 тыс. населения ОКИ установленной этиологии составил 98,3 человека, а для детского населения — 511,8. Для ОКИ неустановленной этиологии этот показатель за первые 6 месяцев 2015 г. был 170,0, а для детей — 556,6 на 100 тыс. населения. Высокие показатели заболеваемости (от 13,06 до 44,98 на 100 тыс. населения) зарегистрированы в Ненецком, Ханты-Мансийском, Ямало-Ненецком автономных округах, в Томской, Тамбовской, Липецкой, Иркутской, Новосибирской, Амурской, Оренбургской, Кемеровской, Калининградской областях, республиках Коми, Мордовия, Саха [1].

Алгоритм выбора терапевтической тактики при ОКИ начинается с установления этиопатогенетической группы диареи. Наиболее оптимальным является определение этиологии заболевания с использованием методов экспресс-диагностики (например, тесты для диагностики вирусных ОКИ SD BIOLINE Ротавирус, RIDA Quick Ротавирус R-Biopharm AG, Cito Test Rota и другие), позволяющих в кратчайшие сроки установить возбудителя и выбрать дальнейший алгоритм терапии.

К сожалению, в рутинной клинической практике этиология ОКИ в большинстве случаев остается не установленной и терапевтическая тактика определяется на основании этиопатогенетической группы диареи, диагностика которой осуществляется на основании клинических и эпидемиологических данных. Так, водянистые диареи в большинстве случаев обусловлены вирусными агентами и требуют назначения в качестве этиотропной терапии противовирусных препаратов, инвазивные — бактериальными, что подразумевает антибактериальную терапию при наличии соответствующих показаний.

Клиническая дифференциальная диагностика ОКИ основывается на клинических особенностях ведущих синдромов (табл. 1).

Эпидемиологические данные об этиологической структуре ОКИ в настоящее время характеризуются преобладанием вирусных агентов над бактериальными и наличием сочетанных форм у 26,0 ± 1,6% пациентов вирусно-бактериальной и вирусно-вирусной этиологии.

Среди вирусных агентов у детей при первичном инфицировании первое место занимает ротавирусная инфекция (87,6 ± 1,4% среди кишечных моноинфекций вирусной этиологии), среди бактериальных — сальмонеллы, и, как следствие, наиболее частой формой сочетанных форм является сочетанная форма ротавирусной инфекции и сальмонеллеза (9,2% ± 1,1% в общей структуре расшифрованных ОКИ). Среди вирусных ОКИ наиболее значимыми этиологическими факторами являются ротавирусная и норовирусная инфекции, что и определяет данное сочетание как наиболее частое не только при одновременном заражении двумя вирусными агентами, но и при заражении большим числом возбудителей (4,8 ± 0,8% в общей структуре расшифрованных ОКИ).

Оценка эпидемиологического анамнеза заболевания осуществляется по следующей схеме (табл. 2). Он необходим врачу для предположения об этиологии заболевания. Так, пищевой и водный пути передачи более характерны для бактериальных ОКИ, контактно-бытовой — для вирусных агентов. В осенне-зимний период отмечается подъем заболеваемости вирусными ОКИ, в летний — бактериальными.

Оценка формы обезвоживания по данной шкале подразумевает подсчет числа признаков, имеющихся у больного:

Однако значимость каждого из симптомов обезвоживания в клинической практике может быть не всегда достаточно высокой, особенно при эксикозе I степени (табл. 4).

Схема рекомендованного клинико-лабораторного обследования при ОКИ представлена в табл. 5.

Терапевтическая тактика при ОКИ у конкретного пациента базируется на знании или предположении (на основании клинических особенностей, данные эпидемиологического анамнеза) об этиологии заболевания: бактериальная или вирусная инфекция. Кроме того, необходимо учитывать возраст пациентов, особенности его преморбидного фона и период заболевания.

Схема терапевтической тактики при ОКИ в зависимости от типа диареи и периода заболевания приведена в табл. 6.

Этиотропная терапия является ключевым звеном и имеет три основных направления:

Всем пациентам вне зависимости от этиологии и формы тяжести заболевания в качестве одного из важных аспектов этиотропной терапии должны быть назначены сорбенты (угольные, синтетические, минеральные, волокнистые). В настоящее время на российской фармацевтическом рынке присутствует достаточно большое количество препаратов, обладающих сорбционными свойствами в различной степени [8]. Назначение энтеросорбентов показано в как можно более ранние сроки болезни — до идентификации возбудителя, что позволяет добиваться «обрывающего» действия на течение ОКИ. Применение энтеросорбентов в поздние сроки заболевания (после 5–7 дня), особенно при инвазивных ОКИ, меньше влияет на диарейный синдром, но оказывает выраженное дезинтоксикационное и энтеропротективное действие. К важным положительным моментам использования энтеросорбентов следует относить и отсутствие влияния этих препаратов на состав облигатной микробиоты кишечника. Курс лечения энтеросорбентами обычно составляет 5–7 дней. Критерий ранней отмены препаратов — стойкая нормализация стула или его задержка в течение 2 суток [7].

Противовирусные препараты рекомендованы при вирусных ОКИ. Противовирусные препараты, рекомендованные при ОКИ и доказавшие свою эффективность в клинических исследованиях: аффинно очищенные антитела к гамма-интерферону человека, интерферон альфа-2b в сочетании с таурином, умифеновир [9–12].

Вопросы антибактериальной терапии ОКИ для практикующего врача остаются одними из самых насущных. К сожалению, большая часть докторов подходит к вопросу назначения антибиотиков шаблонно, без учета этиологии заболевания, рекомендуя их даже при вирусных ОКИ, и без знания данных о чувствительности и резистентности основных бактериальных возбудителей.

Показания к назначению антибактериальных лекарственных средств подразделяются на абсолютные, основные и дополнительные (табл. 7) [7, 13].

Абсолютные показания к назначению антибактериальной терапии имеют абсолютную силу — антибактериальная терапия показана всем пациентам, у которых они установлены. Наличие основных показаний в сочетании с одним из пунктов дополнительных является показанием к назначению антибактериальной терапии. Наличие только дополнительных показаний не является показанием к назначению антибактериальной терапии.

Антибактериальные средства, рекомендованные при ОКИ, подразделяются на два типа: кишечные антисептики и препараты, предназначенные для системного действия. Первая группа может быть рекомендована для назначения в амбулаторно-поликлинической практике, где наиболее оправданной тактикой стартовой терапии ОКИ является использование нитрофуранов (нифуроксазид, нифурантел). Хинолоны (налидиксовая кислота, ципрофлоксацин) хорошо себя зарекомендовали в терапии сальмонеллезов. Цефалоспорины рекомендованы для системной антибактериальной терапии при среднетяжелых и тяжелых ОКИ в условиях стационара. Возможно назначение тетрациклинов, метронидазола, аминогликозидов, хлорамфеникола.

В случае установления диагноза кампилобактериоза наиболее оптимальными для стартовой этиотропной терапии являются макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин).

Длительность курса антибактериальной терапии в острой фазе локализованных ОКИ определяется клинической ситуацией и, как правило, составляет не менее 5–7 суток. Показания к смене препарата общепринятые — клиническая неэффективность лекарственного средства в течение 3 суток [7, 14].

Следует подчеркнуть, что в последние годы большинство возбудителей инвазивных ОКИ имеют резистентность к фуразолидону. Сальмонеллы сохраняют высокую чувствительность к фторхинолонам (например, ципро­флоксацин — 96,7% штаммов чувствительны, однако к пефлоксацину 23,3% умеренно устойчивы и 17,2% устойчивы), однако их применение в педиатрической практике ограничено; налидиксовой кислоте (53,1%), амикацину (61,1%), нетилмицину (63,9%), некоторым цефалоспоринам II (цефокситин, цефуроксим) — 86,7–57,9%, III (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) — 84,4%, 85,0%, 81,7% и IV поколения (цефепим) — 91,3% чувствительных штаммов.

Обязательным компонентом антибактериальной терапии с момента ее назначения и в периоде реконвалесценции является назначение пробиотиков.

Среди патогенетических методов терапии наиболее важными остаются средства регидратации (оральной, парентеральной), препараты, влияющие на процессы дегидратации (желатина танат), и пробиотики.

Оральная регидратация — необходимый компонент терапии, входящий в перечень терапевтических мероприятий, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения, и назначается всем пациентам с ОКИ. Для оральной регидратации наиболее оправдано использование готовых форм растворов, сбалансированных по электролитному составу и осмолярности (75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы и осмолярностью 245 мосм/л).

Оральная регидратация проводится в два этапа.

1-й этап — первичная регидратация представляет собой восполнение потерь, произошедших до момента обращения за медицинской помощью, и рассчитывается на 6 ч. Назначается суммарное количество жидкости 50–80 мл/кг за 6 ч.

2-й этап — поддерживающая регидратация, задачей которой является восполнение текущих потерь жидкости при ОКИ. В сутки назначается 80–100 мл/кг жидкости. Длительность второго этапа оральной регидратации продолжается до момента выздоровления или появления показаний для парентеральной коррекции обезвоживания.

Необходимо учитывать, что коррекция обезвоживания невозможна без использования бессолевых растворов, среди которых предпочтение следует отдать питьевой воде (не минеральной!), возможно использование пектинсодержащих отваров (яблочный компот без сахара, морковно-рисовый отвар). Соотношение глюкозосолевых растворов и питьевой воды должно быть 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при выраженной рвоте, 1:2 при инвазивных диареях [3, 15].

Тяжелые формы ОКИ, отсутствие эффекта от оральной регидратации или наличие обильной рвоты, отеков, развитие функциональной (острой) почечной недостаточности являются показаниями для проведения парентеральной регидратации, которая может быть осуществлена с использованием одного из современных отечественных растворов — 1,5% раствора меглюмина натрия сукцинат, доказавшего свою эффективность в интенсивной терапии данных состояний [16].

Использование противодиарейных средств (лоперамид) при ОКИ патогенетически не оправдано, т. к. механизм действия данных препаратов подразумевает снижение моторики ЖКТ (усиление моторики является защитной реакцией организма при остром инфекционном поражении кишечника) и может способствовать усугублению интоксикационного синдрома при ОКИ.

ОКИ любых форм тяжести являются причиной значительных изменений микробиоценоза ЖКТ — например, при дизентерии Зонне у 67,8–85,1% пациентов, при сальмонеллезе — у 95,1%, иерсиниозе — у 94,9%, ротавирусной инфекции — у 37,2–62,8% больных [17–20].

Пробиотики должны назначаться в составе комплексной стартовой терапии вне зависимости от этиологии заболевания в как можно более ранние сроки. Данные препараты показаны также всем пациентам в периоде реконвалесценции с целью восстановления параметров микробиоценоза. Их применение при ОКИ у детей является не только патогенетически обоснованным, но и относится к самому высокому уровню доказательности А — в соответствии с принципами доказательной медицины [21].

Современный взгляд на терапию пробиотиками подразумевает штамм-специфичный подход, который имеет в виду установление в клинических исследованиях терапевтических эффектов, характерных для определенных генетически сертифицированных штаммов и дальнейшее их использование с учетом штамм-специфичных свойств пробиотиков в различных клинических ситуациях [22].

Применительно к острым кишечным инфекциям у детей рабочая группа Европейского общества педиатров?гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) в 2014 г. на основе анализа опубликованных систематических обзоров и результатов рандомизированных клинических исследований, в том числе плацебо-контролируемых, опубликовала меморандум, в котором рекомендовала (несмотря на низкий уровень доказательной базы по мнению экспертов) в терапии острых кишечных инфекций несколько пробиотических штаммов: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), а также к этой группе пробиотиков был отнесен термически инактивированный штамм Lactobacillus acidophilus LB, который формально к пробиотикам как живым микроорганизмам с заданными полезными свойствами отнесен быть не может, однако он показал свою эффективность при острых инфекционных гастроэнтеритах [23].

В настоящее время пробиотические штаммы Bifidobacterium lactis BB-12, Escherichia coli Nissle 1917, Lactobacillus acidophilus, Bacillus clausii относят к группе микроорганизмов, для которых данных об эффективности их применения в остром периоде ОКИ недостаточно. Однако уже проведенные ранее исследования показали наличие клинически значимых положительных свойств, эффективность и безопасность их применения при ОКИ, постинфекционном синдроме избыточного бактериального роста и профилактике нарушений микробиоценоза ЖКТ на фоне антибактериальной терапии. Таким образом, спектр штаммов, которые могут быть рекомендованы в терапии ОКИ, требует дальнейшего изучения.

В этой связи наиболее перспективными пробиотическими штаммами являются микроорганизмы, характеризующиеся высокой способностью к адгезии, устойчивостью к действию агрессивных сред ЖКТ человека (соляная кислота, желчь) и относящиеся к категории донорских.

Среди таких пробиотических штаммов можно выделить микроорганизмы рода Bifidobacterium. Бифидобактерии относятся к доминирующему виду в микробиоценозе ЖКТ человека — их удельный вес в составе микробиоценозов составляет от 85% до 98%. Для этого рода характерна высокая способность к адгезии, ведущая роль в обеспечении колонизационной резистентности организма, регуляции обмена жиров, белков и минералов, синтезе биологически активных веществ, в том числе витаминов. Наиболее изученными являются штаммы Bifidobacterium longum и Bifidobacterium animalis lactis.

Одной из линеек пробиотических препаратов, которые могут быть рекомендованы для комплексной терапии ОКИ у детей, являются пробиотические средства Бифиформ.

В состав Бифиформ Бэби входят Bifidobacterium BB-12 1 × 10 8 КОЕ и Streptococcus thermophilus TH-4 1 × 10 7 КОЕ.

Доклинические исследования Bifidobacterium lactis BB-12, который является компонентом естественной биопленки кишечника здоровых людей, продемонстрировали его способность к высокоуровневой адгезии к поверхностям с муцином (использовались поликарбонатные луночные планшеты), без муцина и пленкам клеточных культур (Caco-2, HT29?MTX) [14], в том числе на фоне ротавирусной инфекции и после нее [24, 25].

Для данного штамма показана антагонистическая активность к целому спектру патогенных возбудителей (Bacillus cereus, Clostridium difficile, Clostridium perfringens Type A, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella enterica subsp enterica serovar Typhimurium, Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Campylobacter jejuni и Candida albicans) [26, 27], что делает его использование предпочтительным при ОКИ бактериальной этиологии.

Bifidobacterium lactis BB-12 устойчив к действию агрессивных сред организма человека — соляной кислоты и желчи, за счет синтеза рН-зависимой АТФ-азы, регулирующей кислотно-основной баланс внутри бактерии [28] и наличия гидролазы солей желчных кислот, позволяющей бактерии сохранять активность в присутствии желчи [29].

Особого внимания заслуживают пациенты, которые нуждаются в терапии антибактериальными лекарственными средствами. Вызванные течением инфекционного процесса изменения микробиоты ЖКТ могут усугубляться под действием антибиотиков. Поэтому данная категория пациентов нуждается во включении в состав комплексной терапии ОКИ пробиотических лекарственных средств, направленных на поддержание микробиоценоза. Bifidobacterium lactis BB-12 обладает резистентностью к таким антибиотикам, как гентамицин, стрептомицин, полимиксин В, налидиксовая кислота, канамицин, неомицин, циклосерин, тетрациклин, что делает его штаммом выбора при назначении пациентам данных антибактериальных средств, например при острых кишечных инфекциях (сальмонеллез, шигеллез) [30].

Проведенные плацебо-контроли­ру­емые исследования показали, что помимо терапевтических свойств, штамму Bifidobacterium lactis BB-12 присущи и профилактические. В частности, применение его снижает риск развития инфекций ЖКТ, в том числе ротавирусной, связанных с оказанием медицинской помощи [31, 32].

Следует отметить, что высокий профиль безопасности данного штамма был утвержден регуляторными органами в Европе — в 2008 г. Европейское агентство по безопасности продуктов питания (European Food Safety Authority, EFSA) присвоило ему статус Qualified Presumption of Safety (безусловной безопасности) — и в США, где признан Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (Food and Drug Administration, FDA) безопасным (Generally Regarded As Safe (GRAS)).

Streptococcus thermophilus, входящий в состав Бифиформ Бэби, в исследованиях демонстрировал антагонистическое действие в отношении возбудителей ОКИ, в частности, была показана его эффективность в профилактике диареи путешественника.

Для данного штамма были показаны симбиотические отношения с Lactobacillus bulgariсus.

Бифиформ Бэби предназначен для детей с первых дней жизни и до 2 лет. Суточная доза (отметка на пипетке соответствует 1 дозе) составляет 0,5 г

0,5 мл. Применяется 1 раз в день во время приема пищи. Наиболее оптимальным является использование его при проведении антибактериальной терапии ОКИ, в периоде реконвалесценции, а также с профилактической целью (например, при выезде с ребенком на отдых, посещении общественных мероприятий, бассейна).

Капсулы Бифиформ включают в состав Bifidobacterium longum, также являющийся донорским штаммом и характеризующийся выраженной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Включение в препарат апатогенного Enterococcus faecium, не относящегося к не рекомендованным для применения в педиатрической практике [23], а в норме колонизирующего тонкий кишечник, позволяет оказывать положительное воздействие на состояние и пищеварительные функции не только толстого, но и тонкого кишечника, особенно при наличии бродильной диспепсии и явлений метеоризма.

Препарат показан детям старше 2 лет. При острой диарее препарат принимают по 1 капсуле 4 раза в день до нормализации стула. Затем прием препарата необходимо продолжить в дозе 2–3 капсулы в сутки до полного исчезновения симптомов. Для нормализации микробиоты кишечника и поддержки иммунной системы препарат назначают в дозе 2–3 капсулы в сутки 10–21 день. Детям с 2 лет по 1 капсуле 2–3 раза в день.

Симптоматическая терапия включает терапию лихорадочных состояний. Жаропонижающие средства показаны не всем пациентам, т. к. повышение температуры является адаптационной реакцией организма на инфекцию, создающей оптимальные условия для иммунной перестройки организма. Назначение данной категории лекарственных средств показано всем больным при гипертермии, а при наличии тяжелой сопутствующей патологии — при лихорадке более 38,5 °С.

Развитие вторичной панкреатической недостаточности, обострения хронической патологии поджелудочной железы нередко наблюдается в периоде репарации и реконвалесценции ОКИ. Следует обратить внимание, что при норовирусной инфекции поражение поджелудочной железы отмечается чаще, чем при ОКИ другой этиологии. В таких случаях показано назначение ферментных препаратов, предпочтительно в минимикросферической форме. Следует учесть, что в остром периоде ОКИ ферментные препараты не показаны. Наиболее оптимальным сроком их назначения при наличии показаний является 5–6 сутки, критерием назначения является появление аппетита у пациента.

Для купирования упорной рвоты можно использовать прокинетики и противорвотные препараты: метоклопрамид, домперидон, прометазин, 0,25% новокаин — 1 ложку (чайную, десертную, столовую по возрасту) [3, 7].

Критерии оценки эффективности лечения:

В связи с тем, что санация от возбудителя, полная репарация кишечника и восстановление его нарушенных функций наступают значительно позже, чем исчезают клинические проявления болезни, целесообразно проводить динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими ОКИ.

Таким образом, острые кишечные инфекции требуют от врача особых подходов к диагностике, тактике ведения и терапии. При курации пациентов с острыми кишечными инфекциями следует учесть, что даже легкие формы приводят к существенным изменениям микробиоты ЖКТ у детей, что требует использования пробиотических препаратов не только в остром периоде заболевания, но и в периоде реконвалесценции.

Литература

ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Источник