Как мотивировать больного на выздоровление

Следующее, о чем важно сказать, – это наличие травмирующих событий и неблагоприятная семейная ситуация. Реакция семьи на болезнь родственника связана с семейной историей и событиями, которые происходили незадолго до болезни. Если совсем недавно члены семьи пережили горе, то это тоже может привести к эмоциональному выгоранию. Ко всему прочему, близкие не всегда понимают, как оказать поддержку друг другу, и что именно для каждого человека воспринимается как помощь.

Не всегда семьи в ответ на травмирующую ситуацию сближаются, вместе решают проблемы и распределяют обязанности. Сложная ситуация в семье, напротив, может увеличить дистанцию, даже если ранее люди общались тесно.

Если каждый из членов семьи переживает травмирующую ситуацию в изоляции, это увеличивает риск выгорания, так как обычно начинается поиск виновного. Это не только вызывает конфликты в семье, но и уводит людей от осознания, что близкому нужна помощь. Люди все больше сосредотачиваются на поиске того, что они или другие члены семьи сделали неправильно, но это не помогает исправить ситуацию.

Еще один фактор, увеличивающий риск выгорания, – это нарушение социальных связей. Люди отказывают себе в общении с другими, особенно если болезнь длительная. Иногда ухаживающим людям приходится уйти с работы, сменить круг общения. В итоге меняются все сферы жизни человека, что приводит к изоляции. Иногда человек говорит: «Я не могу иначе». К сожалению, это часто бывает правдой. Тем не менее, уход в изоляцию – это тоже не выход, так как одиночество истощает человека. Нужно найти время, чтобы по-прежнему общаться с коллегами и друзьями, поддерживать социальные связи.

Неблагоприятное течение болезни увеличивает риск выгорания. Особенно если человек ставил себе нереалистичные цели в отношении родственника, который неизлечимо болен. При столкновении с реальностью, когда человек понимает, что его планы неосуществимы, происходит истощение.

Увеличивает риски и неизвестность прогноза, ведь за ней стоит страх. Когда мы чего-то не знаем, мы начинаем бояться, опасаться, тревожиться. Знание реальной картины, информации о прогнозе, течении заболевания и осложнениях больного помогут примириться с ситуацией. Не нужно строить иллюзий, нужно адаптироваться к ситуации.

Казалось бы, недостаток средств на лечения не связан ни с психологией, ни с эмоциональным состоянием. Однако этот фактор тоже может увеличить риск выгорания у родственников. Если человеку не хватает средств на лечение, он чувствует безысходность, не понимает, что ему делать, чтобы исправить ситуацию.

Таким образом, риск выгорания у родственников, ухаживающих за тяжелобольным, очень высок, потому что сама болезнь для всех членов семьи становится травмирующим событием, а уровень стресса в семье резко возрастает. Кроме того, адаптация к новой ситуации требует от близких эмоциональных вложений. По мере времени, проводимого в стрессе, постепенно развивается истощение. У человека накапливается усталость и раздражительность, что в итоге приводит к эмоциональному выгоранию.

Стадии

Первая стадия выгорания обычно сопровождается словами «я должен/должна». Человек ощущает эмоциональное перенапряжение, потерю интереса к делам, которые раньше были для него важны, но говорит себе о том, что раскисать нельзя – нужно собраться с силами. Почему? Потому что думает, что близкому хуже, чем ему. Организм начинает требовать отдыха. Однако родственники, которые ухаживают за больными, часто не позволяют себе отдыхать и даже не допускают мысли об этом.

Ухаживающий человек постоянно мотивирует себя словами: «Я должен, я справлюсь, я смогу». Это выглядит так, как будто он идет в гору с тяжелой сумкой и думает: «Я не буду делать перерыв, иначе я не успею дойти на вершину горы». Поэтому он идет без остановок, хотя уже стер ноги и совершенно устал. На самом деле перерыв помогает идти быстрее. Отдыхать надо достаточно регулярно, одним днем с усталостью не справиться.

Помимо отдыха, ухаживающие люди игнорируют положительные эмоции. Часто они думают: «Как я могу веселиться? Это предательство». Они отказывают себе пойти в кино или на прогулку, встретиться с друзьями, потому что близкому плохо. Из благих побуждений они пытаются быть максимально ближе к больному. Однако, игнорируя свое состояние, человек истощается и иначе реагирует на просьбы и жалобы больного.

Потребность в участии и помощи абсолютно естественна для каждого. Часто я спрашиваю людей, как бы они поступили: надели в самолете маску сначала на себя или на ребенка. Обычно люди говорят: «Конечно, на ребенка!». Это естественное желание – чтобы близкому было хорошо. Но правда в том, что маску сначала нужно надеть на себя.

Эмоциональное выгорание происходит не за один раз, синдром развивается медленно и постепенно. Один из первых признаков: человек перестает испытывать и негативные, и положительные эмоции, как будто произошла их заморозка. Однако возможен и второй вариант: человек перестает радоваться жизни и испытывает только негативные эмоции.

Чтобы справиться с первой стадией, необходимо научиться чередовать свою деятельность, разнообразить будни, найти время для отдыха. И если после этого вам стало легче, вы стали бодрее разговаривать, улыбаться и усталость отошла, то это хороший знак. Это не значит, что вы справились с выгоранием полностью. Дело в том, что ситуация болезни сопровождается не только стрессами средней интенсивности, но и эмоциональными качелями.

Если прогноз для больного хороший, у родственников появляется надежда, но как только человеку становится плохо, тревога возрастает. Так что если вам удалось отдохнуть и стало легче, нужно помнить о том, что в стрессовой ситуации выгорание может вернуться снова.

Вторая стадия эмоционального выгорания – это деперсонализация. Перенапряжение начинает влиять не только напрямую на ухаживающего человека, но и на его отношения с семьей и с больным. Если организм долго испытывает перенапряжение, то в какой-то момент он говорит: «Я больше не могу». Появляется раздражение, обидчивость, гнев. Родственник может излишне эмоционально говорить с больным или кричать на него. Раздражение сменяется чувством вины, ухаживающий начинает обвинять себя в происходящем. Чувство вины может появиться и у больного. Возможно, в следующий раз больной будет вести себя осторожнее, чтобы не сказать лишнего, и это будет влиять на ухудшение отношений, люди в семье будут вести себя иначе.

Разумеется, человеку требуется отдых, но также на этой стадии необходима психологическая поддержка. Как правило, если человек ухаживает за больным, ему сложно найти время, чтобы обратиться к психологу. Но можно позвонить на круглосуточную горячую линию паллиативной помощи и рассказать о своей проблеме, обсудить свое состояние и способы восстановления ресурсов. Это важно не только для вас, но и для всех членов семьи, особенно для больного, за которым вы ухаживаете.

Третья стадия характеризуется принижением личных достижений. Если на первых двух стадиях человек говорит себе: «Я буду заботиться о близком изо всех сил» и игнорирует усталость и ухудшение отношений с близкими, то на третьей стадии он начинает обвинять себя в том, что он не может помочь близкому, насколько хотел бы, критикует свои действия и других родственников.

Человек может быть недоволен абсолютно всем, при этом, как правило, он уверен, что проблема в окружающих, а не в нем самом. Он чувствует себя плохо, но думает, что на самом деле все в порядке и ничего страшного не происходит – просто близкие почему-то начали вести себя иначе.

С родственником, ухаживающим за больным, происходит деформация. Эмоциональное выгорание влияет не только на его эмоции, но и на когнитивную сферу. Он не может сосредоточиться, часто делает ошибки, у него нарушается память, страдает сон. Либо человек засыпает вечером, но утром он все равно чувствует себя усталым, либо не может заснуть, потому что прокручивает события за день у себя в голове, не может перестать об этом думать.

Помимо сна могут быть и другие физические симптомы, такие как потеря аппетита или наоборот, переедание. Например, человек может есть очень много сладкого, чтобы хоть как-то «растопить печку» и начать двигаться. Также могут обостряться хронические заболевания. Проявление этих симптомов говорит о попытке нашего организма справиться с тем, что происходит. Их игнорирование может привести к тяжелым последствиям.

Если вы заподозрили у себя первую стадию эмоционального выгорания, вам необходимо больше отдыхать и заботиться о себе. Вторая и третья стадия требует помощи психолога. На последней стадии эмоционального выгорания, когда человек теряет интерес к жизни и не может встать с кровати, уже необходима медико-психологическая помощь.

Профилактика

Синдром эмоционального выгорания – это крик нашего организма о помощи. Важно, чтобы профилактика была комплексной, а у вас было время на то, чтобы восстановиться и расслабиться.

Забота о себе и регулярный отдых – важнейшие факторы, которые позволяют избежать перенапряжения и истощения. Проводите выходные дни с удовольствием, не забывайте про ваши увлечения, ведь они нужны, чтобы у вас оставались ресурсы, и вы испытывали положительные эмоции. Помните о том, что забота о себе – это не эгоизм, а ваша базовая потребность.

Постарайтесь избегать эмоциональных качелей или хотя бы уменьшите их амплитуду. Постарайтесь сосредоточиться на настоящем моменте и не строить нереалистичных планов. Если вы будете думать о том, что невозможно реализовать, это может привести к эмоциональному выгоранию.

Также важно научиться понимать и распознавать свои эмоции. В этом вам может помочь психолог. Это позволит повысить стрессоустойчивость, легче справляться с трудностями и восстанавливаться после них.

Принимайте поддержку от других членов семьи. Договоритесь с родственниками о том, как вы можете поддерживать друг друга. Это необходимо не только вам, но и больному человеку, ведь, когда вы ухаживаете в одиночку, вы лишаете его общения с другими людьми.

Научитесь распределять и рассчитывать свои нагрузки обдуманно, учитывая ваши возможности. Чередуйте разные виды деятельности в течение одного дня и наблюдайте за своим состоянием. А также помните о том, что вы не можете быть лучшим во всем, у вас могут быть ошибки. Допустите в своей жизни маленький беспорядок и постарайтесь не критиковать себя за то, что вы сделали что-то не идеально.

Источник

Применение стратегии повышения мотивации пациента в лечении хронической боли

О статье

Авторы: Голубев В.Л. (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва), Данилов А.Б. (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва), Добрушина О.Р.

Для цитирования: Голубев В.Л., Данилов А.Б., Добрушина О.Р. Применение стратегии повышения мотивации пациента в лечении хронической боли. РМЖ. 2011;1.

Введение Даже при использовании в лечении хронической боли самых современных препаратов и методов у многих пациентов не наступает улучшения или отмечаются рецидивы [1]. Одной из частых причин резистентности хронической боли является низкая мотивация пациентов к лечению [2]. В настоящее время считается, что наиболее эффективной моделью отношений между врачом и больным является партнерство, при котором врач и больной совместно идут по пути избавления от боли, разделяя ответственность за результат лечения. Задача больного на этом пути – не только вовремя принимать препараты и отслеживать возникновение побочных эффектов, но и изменить свое отношение к боли (установки) и способ реагирования на нее (болевое поведение, копинг–стратегии) [3].

Даже при использовании в лечении хронической боли самых современных препаратов и методов у многих пациентов не наступает улучшения или отмечаются рецидивы [1]. Одной из частых причин резистентности хронической боли является низкая мотивация пациентов к лечению [2]. В настоящее время считается, что наиболее эффективной моделью отношений между врачом и больным является партнерство, при котором врач и больной совместно идут по пути избавления от боли, разделяя ответственность за результат лечения. Задача больного на этом пути – не только вовремя принимать препараты и отслеживать возникновение побочных эффектов, но и изменить свое отношение к боли (установки) и способ реагирования на нее (болевое поведение, копинг–стратегии) [3].
Дезадаптивное болевое поведение включает малоподвижный образ жизни вплоть до соблюдения постельного режима, чрезмерную зависимость от приема анальгетиков, ограничение социальных контактов, отказ от работы и др. К примеру, установлено, что те пациенты с болью в спине, которые не избегают физической нагрузки, а выполняют посильные упражнения, чаще избавляются от боли [4]. Дезадаптивные установки и копинг–стратегии по отношению к боли включают катастрофизацию (преувеличение опасности и серьезности своего заболевания), самообвинение и идею наказания («я плохой человек и заслуживаю боль»), пессимистичное отношение («ничего не получится из этого лечения, будет только хуже») и недооценку полученных результатов, позицию жертвы («от меня ничего не зависит»), погружение в образ больного («я – тяжелобольной человек») и др. Психо­логические факторы могут существенно затруднять процесс лечения.
Одним из важных компонентов работы врача, занимающегося лечением хронической боли, является влияние на болевое поведение, установки и копинг–стратегии пациента с целью трансформации их из дезадаптивных в адаптивные. Для того чтобы такие перемены произошли, необходимо длительное взаимодействие врача и пациента. Врач должен проявлять одновременно гибкость и настойчивость, мотивируя, направляя и поддерживая пациента. В данной статье мы предлагаем поэтапный подход к стимуляции позитивных перемен в установках и поведении больного, основанный на мотивационном интервьюировании – методике, которая успешно применяется для лечения алкоголизма [5], никотиновой и героиновой зависимости, а также для избавления от поведения, связанного с риском ВИЧ–инфицирования, и от склонности к педофилии [6].
Стадии изменений
DiClemente и Prochaska (1982) выявили стадии, через которые проходят пациенты, меняя дезадаптивное поведение на адаптивное. Согласно этой модели, на каждой стадии перед человеком стоят различные задачи, которые необходимо решить прежде, чем перейти к следующей стадии [7].
1. Пациенты, которые не предполагают изменений в своем поведении, находятся на стадии «До рассмотрения вопроса». Если они чувствуют, что их принуждают изменить поведение в соответствии с тем, как другие люди, а не они сами, видят проблему, возникает активное сопротивление.
2. «Обдумывание» – это стадия, на которой человек видит необходимость в переменах и серьезно обдумывает некоторые изменения в будущем, но пока еще не готов к активным переменам. Обдумывающие взвешивают все «за» и «против» изменения своего поведения.
3. Стадия «Принятие решения» включает как готовность к изменениям, так и начальные поведенческие шаги.
4. «Действие», проявляется в виде конкретных шагов, которые приведут к желаемым переменам.
5. Люди, находящиеся на пятой стадии, называемой «Поддержанием», прилагают активные усилия для сохранения изменений, достигнутых на стадии «Действия».
6. Те, кто не может удержать достигнутых изменений, переходят в стадию «Рецидив». Оттуда они могут снова войти в цикл перемен с любой точки (например, все бросить и оказаться на стадии «До рассмотрения вопроса» или снова начать со стадии «Действие»).
Prochaska, DiClemente и Norcross (1992) отметили, что простая помощь пациентам в продвижении на одну стадию удваивает их шансы достигнуть успеха (например, отказаться от курения) в течение следующих 6 месяцев [8]. В таблице 1 перечислены задачи врача на каждой стадии изменений [9].
Применение стадийной модели позволяет врачу дифференцировать подход к ведению пациентов. Лечение следует подбирать индивидуально в зависимости от стадии готовности пациента. К примеру, вмешательство, требующее активного вовлечения пациента, наиболее уместно на стадии «Действие».
Принципы стратегии повышения
мотивации
Несмотря на допущение о том, что поведение врача играет ключевую роль в развитии и поддержании мотивации пациента, как ни парадоксально, предлагаемый подход основан на том, что окончательная ответственность за изменения лежит на пациенте. Задача врача заключается в повышении мотивации, а задача пациента – в осуществлении действия. В соответствии с предлагаемым подходом клиницисты должны активно избегать делать что–либо за пациента или настоятельно советовать какое–либо одно определенное действие. Возложение большей части ответственности за процесс лечения на пациента в действительности повышает, а не снижает вероятность изменения поведения [10].
Представляем ниже принципы, которыми должен руководствоваться врач, желающий повысить эффективность лечения у своего пациента с помощью стратегии повышения мотивации.
Эмпатическое слушание
Хорошо подготовленному врачу в простых случаях вполне достаточно 2–3 мин. для того, чтобы поставить диагноз и порекомендовать лечение. Но достаточно ли этого времени для пациента? Наблюдения психологов свидетельствуют о том, что выслушивание врачом истории болезни само по себе оказывает на пациента терапевтическое действие и позитивно сказывается на результате лечения. Целители различных культур расценивают выслушивание истории болезни пациента как важную часть терапевтического процесса. Смысл терпеливого и заинтересованного выслушивания заключается в том, что оно дает возможность пациенту быть более открытым во взаимодействии с врачом, что позволяет врачу добиться необходимого повышения мотивации пациента. Таким образом, эмпатическое слушание является первым шагом в стратегии повышения мотивации.
Выражение сочувствия
Сочувствие подробно было описано Carl Rogers (1957, 1959): это и демонстрация уважения пациенту, и активная поддержка права пациента на самоопределение и самоуправление [11,12]. Важной позицией, подчеркивающей сочувствие, является безусловное принятие всего сказанного пациентом без вынесения суждения, критики или порицания. Подобное принятие – это не то же самое, что согласие. Оно отражает желание понять позицию пациента и быть понятым пациентом. Интересно, что Miller и Rollnick (1991) указали, что при этом подходе пациент чувствует свободу выбора в отношении пути изменений, в то время как при подходе, основанном на вынесении суждений, усиливается сопротивление [9].
Раскрытие противоречий
Следующая задача врача в соответствии со стратегией повышения мотивации состоит в раскрытии противоречий между существующим в настоящее время поведением пациента и серьезными целями, стоящими перед ним в жизни. Очень важно то, как врач помогает пациенту раскрыть противоречия. Следует избегать так называемых конфронтационных подходов, поскольку они часто приводят к оборонительной реакции со стороны пациента. Врачу необходимо поощрять пациента рассказывать о своей проблеме. Это делается специально для того, чтобы выяснить противоречия между целями пациента и его проблемным поведением. Врачу следует реагировать на эти противоречия тогда, когда они высказаны, призывая пациента обдумать эти несоответствия. В процессе такой беседы пациент все больше осознает, что его поведение находится в конфликте с его же важными жизненными целями.
Уклонение от дискуссий
Врач, использующий стратегию повышения мотивации, любой ценой должен избегать дискуссий, особенно таких, в ходе которых врач выступает в защиту конкретного действия. Спор дает пациенту возможность найти причины уклонения от изменений и, следовательно, может скорее затормозить изменения, чем способствовать им. Стратегия повышения мотивации предполагает, что сопротивление пациента провоцируется поведением врача. Например, сопротивление вероятно тогда, когда врач пытается оказать давление на пациента, призывая его изменить поведение до того, как он будет к этому готов. Если врач замечает, что пациент начинает возражать против изменений поведения, для него это должно стать сигналом к смене стратегии.
Преодоление сопротивления
С принципом «уклонение от дискуссий» тесно связан принцип «преодоление сопротивления». Врач, использующий стратегию повышения мотивации, должен избегать спора путем переключения стратегии. Помимо несогласия и спора существуют и другие способы реагирования на сопротивление пациента. В первую очередь это подтверждение высказываний пациента таким образом, чтобы продемонстрировать, что врач понимает двойственное отношение пациента к изменениям. Иногда, когда врач повторяет аргументы пациента, выражающие сопротивление, пациент может отреагировать отказом от доводов, которые он сам ранее приводил против изменения поведения.
Формирование чувства контроля над болью
Одним из важных звеньев патогенеза при хронической боли является ощущение беспомощности перед болью. Это чувство фрустрирует больного, усиливает его дезадаптацию и в конечном счете усугубляет страдание. Очень важной задачей врача в связи с этим является создание у пациента ощущения контроля над болью. Известный американский ученый J.D. Frank утверждает, что чувство контроля, или господства (mastery), является одной из главнейших сил мотивации и укрепления духа и может оказывать огромное влияние на состояние пациента и течение болезни. Frank указывает, что чувство господства порождает позитивные чувства в противоположность чувствам отчаяния, оторванности, враждебности, неудачи, никчемности, бесполезности, беспомощности, бессилия. «Все успешные виды терапевтического воздействия, – считает ученый, – явно или неявно изменяют образ пациента в его собственных глазах с личности, утонувшей в своих проблемах и симптомах, на личность, способную управлять ими» [13].
Данный феномен в научной литературе обозначается как «самоэффективность». Самоэффективность можно определить как веру человека в то, что он способен к определенному поведению [14]. К ней относятся вера в свои способности и оптимизм в отношении успешности усилий, которые будут предприняты для изменения поведения. Все усилия по выражению сопереживания, по раскрытию противоречий, разъяснению аргументации и по преодолению сопротивления могут оказаться неэффективными, если пациент не верит в то, что он способен осуществить необходимые изменения. Следовательно, важным аспектом стратегии повышения мотивации является утверждение или задавание вопросов, которые помогут пациенту поверить в то, что изменения возможны.
Специфические стратегии мотивации
Принципы, описанные выше, можно рассматривать как первоочередные задачи клинициста, применяющего подход, основанный на стратегии повышения мотивации. Для приложения описанных принципов к лечению хронической боли существует множество приемов. Мы рассмотрим трехфазный комплекс приемов, называемый терапией, повышающей мотивацию, первоначально разработанный Miller с коллегами для снижения злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости [15].
Стратегии фазы 1 лучше всего работают на стадии «До рассмотрения вопроса» и «Обдумывание»; они предназначены для того, чтобы пациенты задумались об изменениях в поведении. Стратегии фазы 2 используются на стадии «Обдумывания», когда пациент почти готов решиться на изменения; они предназначены для смещения баланса в сторону изменений при неустойчивом настроении. Стратегии фазы 3 используются в отслеживающих беседах после того, как пациент выразил готовность к изменениям и имел возможность совершить действие.
Фаза 1. Стратегии, повышающие мотивацию
к изменению поведения
Стратегии фазы 1 направлены на то, чтобы добиться от пациента самомотивирующих заявлений. Цель их применения – увеличить вероятность того, что пациент в дальнейшем примет адаптационную модель поведения. Стратегии фазы 1 включают слушание с сочувствием, задавание открытых вопросов, предоставление личной обратной связи, подкрепление успехов пациента, преодоление сопротивления и обобщение. Врач, работающий по системе терапии, повышающей мотивацию, применяет эти стратегии в процессе первой беседы. Примеры вопросов, которые можно использовать в рамках фазы 1, представлены в таблице 2.
Поскольку реакции пациента на стратегии фазы 1 дают информацию о готовности к изменениям, эти стратегии являются великолепной возможностью оценить, на какой стадии перемен находится пациент. Таким образом, данный подход можно считать как диагностикой, так и вмешательством. Когда пациент завершает «Обдумывание» и начинает продвигаться к «Принятию решения», врачу следует сменить стратегии, повышающие мотивацию (фаза 1), на стратегии, укрепляющие готовность к изменениям (фаза 2).
Фаза 2. Стратегии, укрепляющие готовность
к изменению поведения
Важно правильно выбрать время перехода от стратегий фазы 1 к стратегиям фазы 2. Если врач меняет стратегию слишком рано, когда пациент еще находится на стадии «До рассмотрения вопроса об изменениях поведения», очевидно, что пациент будет сопротивляться, и прогрессирование к «Принятию решения» и «Действию» заблокируется. С другой стороны, если пациент уже находится в стадии «Принятие решения», стратегии фазы 1, которые стимулируют обдумывание вопроса об изменении поведения, могут оказать нежелательное действие, вызывая у пациента раздражение.
Например, представьте себе курильщика, который решил бросить курить и обращается к врачу за помощью. Если врач тратит слишком много отведенного на визит времени на то, чтобы рассмотреть все причины, по которым следует отказаться от курения, время тратится впустую, хотя его можно было бы использовать для рассмотрения стратегий и выработки плана отказа от курения. С другой стороны, представьте себе визит к врачу человека, который еще не рассматривал вопрос об отказе от курения, он обратился за помощью в связи с бронхитом. Если врач попытается предложить пациенту помощь в разработке плана отказа от курения, очевидно, что пациент будет сопротивляться («Я пришел сюда за антибиотиком, а не для того, чтобы слушать лекцию!»).
Основная цель стратегий фазы 2 состоит в разработке плана изменения поведения и в получении согласия пациента на выполнение этого плана. Сами стратегии представляют собой следующее: помощь пациенту в разработке плана, сообщение о свободе выбора, обсуждение последствий изменений в сравнении с последствиями отсутствия изменений, предоставление информации и совета, если это требуется, преодоление сопротивления, составление плана изменений, повторение и просьба подтвердить готовность к действию. К завершению фазы 2 у пациента должен быть план изменений поведения и он должен выразить готовность следовать ему.
В рамках фазы 2 мы рекомендуем пациентам составить (письменно) и подписать следующий список (по материалам Miller, Zweben, DiClemente и Rychtarik, 1992 [15]).
• Я хочу изменить следующее:
• Наиболее важные причины для этих изменений:
• Шаги, которые я собираюсь предпринять для этих изменений:
• Каким образом мне могут помочь другие люди (в форате «человек – возможная помощь»):
• Я пойму, что мой план работает, когда:
• То, что может помешать моему плану:
Рассмотрим эти пункты подробнее.
«Я хочу изменить следующее…». Для эффективного плана изменения поведения необходимы ясные цели. Важность целей определяется пациентом. Однако для лиц, страдающих хронической болью, не связанной с онкологическим заболеванием, разумно избегать внесения в список уменьшения боли в качестве основной цели. Дезадаптивные реакции на боль (например, злоупотребление анальгетиками и покой как решение проблемы боли) часто снижают интенсивность боли в краткосрочной, но увеличивают в долгосрочной перспективе. По этой причине основная цель в виде уменьшения боли, помещенная на первое место в плане изменений, может в действительности работать против позитивной адаптации. Пациенты, которые настаивают на сохранении снижения боли в списке, могут согласиться на снижение боли до минимума в долгосрочной перспективе в качестве одной из нескольких целей.
«Наиболее важные причины для этих изменений…». Врач может напомнить пациенту перечисленные им аргументы «за» и «против» изменения поведения. Врач должен быть уверен, что делает акцент именно на тех причинах изменения поведения, которые пациент считает наиболее важными, и в особенности тех, что составляют его основополагающие ценности.
«Шаги, которые я собираюсь предпринять для этих изменений…». Врачу следует перечислить идеи по изменению поведения, о которых заявлял пациент. Идеи, высказанные врачом, могут быть включены только в том случае, если пациент воспринимает их как свои собственные. Чем конкретнее планы, тем полезнее будет этот раздел списка для пациента.
«Каким образом мне могут помочь другие люди…». Врачи, занимающиеся лечением хронической боли, давно признают важность реакции окружающих, которая существенно влияет на функционирование пациента (см., напр., [16]). Обсуждение с пациентом и с его близкими конкретных шагов, которые этот близкий человек предпримет для того, чтобы помочь пациенту в его адаптационных изменениях, повышает шансы на осуществление изменений.
«Я пойму, что мой план работает, когда…». По­скольку адаптационные изменения при проблемах боли достаточно затруднительны, важно определить некие точки отсчета, для того чтобы пациент чувствовал движение. Подобные точки отсчета действовуют в качестве подкрепления для сделанных усилий.
«То, что может помешать моему плану…». В том случае, если пациент выявляет проблемы, с которыми он может столкнуться, и обращается к плану для их решения, можно обойти препятствия или как минимум легко с ними справиться.
Фаза 3. Стратегии проверки исполнения планов
Исходя из того, что наиболее серьезным препятствием к изменениям в сторону адаптационного поведения является отсутствие мотивации к этим изменениям, а не отсутствие информации или навыков, фазы 1 и 2 можно считать самыми трудными. Как только мотивация была выработана (фаза 1), а затем сформулирована в виде четкого плана действий и получено согласие следовать этому плану (фаза 2), происходят адаптационные изменения. Фаза 3, которая представляет собой проверку исполнения и работу по систематизации полученных результатов, состоит всего лишь из трех стратегий: отслеживание прогресса, проверка мотивации (при необходимости) и повторное подтверждение готовности следовать намеченному плану (при необходимости).
Что делать, если стратегия
повышения мотивации не дала результатов?
Все врачи сталкивались с пациентами на стадии «До рассмотрения вопроса об изменении поведения», которые проявляли значительное упорство в приверженности дезадаптинвым стратегиям и оставались глухими к словам врача. Случается так, что попытка пойти путем мотивационного интервьюирования вызывает у пациента исключительно раздражение и нетерпение («Док­тор, так вы назначите мне капельницы или будете и дальше тратить время на пустые разговоры?!»). При работе с такими пациентами рекомендуется хотя бы заронить зерно сомнений относительно правильности дезадаптивного поведения и возможности другого типа реагирования.
«В отношении своего здоровья Вы имеете право поступать так, как считаете нужным, и я уважаю это право. Вы считаете, что хирургическое лечение подходит Вам больше, но мы не занимаемся хирургическим лечением. Если когда–нибудь позже Вы заинтересуетесь другими подходами к управлению болью, мы готовы Вам помочь».
Заключение
Хотя изначально мотивационное интервьюирование было разработано для помощи больным, страдающим алкоголизмом, этот подход был принят на вооружение при лечении других поведенческих проблем, оказывающих влияние на здоровье [9]. Стратегия повышения мотивации актуальна и для лечения хронической боли, принимая во внимание многочисленные мотивационные проблемы, с которыми сталкиваются пациенты, пытаясь выработать и поддерживать адаптивное реагирование на боль. Предлагаемый подход находится в соответствии с общепринятой практикой мультимодального лечения хронической боли [17], при котором делается акцент на стимулирование реакций психофизиологической адаптации к боли.
Стратегия повышения мотивации значительно снижает сопротивление пациента во взаимодействии с врачом. Используя стратегию повышения мотивации, гораздо легче справляться с такими пациентами, о которых говорят: «злой, раздраженный, возмущенный и упрямый в своих заблуждениях». Одним из замечательных «побочных эффектов» стратегии повышения мотивации является то, что работа врача становится более приятной.
Учитывая все вышесказанное, стратегия повышения мотивации заслуживает широкого применения в практике неврологов, терапевтов и других врачей, занимающихся лечением хронической боли.

Usage of magnetotherapy and Floxal eye ointment in nonstandard treatment of patients in po.

Источник