Как на ээг видно эпилепсию
ЭЭГ при эпилепсии
Заболевание, характеризующееся нарушением нормальной электрической активности нейронов коры головного мозга, называют эпилепсией. У здорового человека нервные сигналы передаются по нейронным цепочкам посредством очень слабых электрических импульсов. При эпилепсии в отдельных участках коры происходит одновременное возбуждение всех нейронов. Здесь приводим пример ЭЭГ больного эпилепсией — на графике отлично видно изменение активности головного мозга, зафиксированное аппаратом. Образующийся при этом электрический импульс, в сравнении с нормой, оказывается чрезвычайно сильным, а его действие на мозг – сходным с действием короткого замыкания. Чаще всего приступ локализован в определённой зоне головного мозга, что выражается в судорогах отдельных групп мышц. В том случае, если возбуждение охватывает всю поверхность коры мозга, приступ сопровождается судорогами всего тела.
Симптомы эпилепсии
Основным признаком эпилепсии являются характерные приступы судорог.
Медики различают:
Кроме того, у некоторых больных возникают атонические припадки, сопровождающиеся полным расслаблением мышц при сохранении сознания, и так называемые эпилептические статусы – серии коротких судорожных припадков с потерей сознания.
Помимо судорожных приступов, эпилепсия часто сопровождается:
При отсутствии лечения в течение длительного времени у больного может развиться слабоумие.
Причины возникновения эпилепсии
Современная медицина далеко не всегда может выявить конкретную причину развития эпилепсии у пациента. Около 60% случаев относятся к так называемой идиопатической эпилепсии, которая возникает и развивается без видимых причин. В этих случаях медики предполагают, что развитие заболевания имеет наследственную природу. Установлено, что ряд форм заболевания связан с наследственностью больного, однако развитие болезни всё же объясняется не наличием соответствующего гена, а совокупностью генетических и внешних факторов.
Если удаётся установить связь между воздействием на мозг и возникновением заболевания, неврологи говорят о симптоматической эпилепсии. Спровоцировать развитие болезни может любой фактор, связанный с физическим повреждением клеток мозга. Наиболее часто в качестве причины появления эпилепсии указывают:
Кроме того, в некоторых случаях возникновение эпилепсии связывают с алкоголизмом или пьянством пациента, а также с другими тяжёлыми интоксикациями длительного действия.
ЭЭГ при подозрении на эпилепсию
Снятие электроэнцефалограммы поможет провести диагностику и подтвердить либо опровергнуть этот диагноз. Процедура на сложная, проводится за несколько часов в медичинском Центре профессора Жулёва. Если учесть все правила, описанные в разделе ЭЭГ, результаты будут достоверными. В нашей клиники электроэнцефалографией занимаются очень опытные профессора, имеющие как хорошую теоретическую базу, так и большой практический опыт в диагностике и лечении неврологических заболеваний.
Есть подозрения на эпилепсию? Незамедлительно пройдите ЭЭГ и либо Вы сможете перестать нервничать по этому вопросу, либо своевременно принять меры и предоствраить печальные последствия!
Мы ждем Вас, запишитесь на ЭЭГ по телефону, указанному на сайте либо заполните специальную форму обратной связи.
Как на ээг видно эпилепсию
Гипервентиляция – это частое дыхание в течение нескольких минут, которое провоцирует эпилептиформные нарушения ЭЭГ у детей с абсансами.
Сеть медицинских центров «Клиника современных технологий» в Хабаровске предоставляет широкий спектр профессиональных медицинских услуг в различных областях, среди которых: кардиология, гастроэнтерология, офтальмология, гинекология, урология и многие другие. Многопрофильный центр «КСТ» имеет всю необходимую сертификацию, дружелюбную атмосферу, а так же новейшее оборудование и опытных профессионалов которые помогут вам по доступным ценам в Хабаровске. Обращайтесь к нам оставив заявку на сайте или позвоните нам по телефону +7 (4212) 48-88-88
Наши специалисты
Штат «Клиники современных технологий» сформирован из опытных специалистов. Диагностика и лечение проводятся врачами, работающими в таких направлениях, как хирургия, неврология, урология, педиатрия, эндокринология, кардиология и т. д. Несмотря на высокий уровень профессионализма, наши сотрудники продолжают шлифовать свои навыки и знания, регулярно повышают квалификацию. Доверьте своё здоровье опытным врачам!
В «Клинике современных технологий» очень внимательно относятся к формированию штата. У нас работают настоящие профессионалы, которые всегда готовы оказать помощь пациентам. Они смогут найти подход как к взрослому человеку, так и к ребёнку. Точная диагностика, грамотное лечение, успешная реабилитация − всё это возможно при обращении в «Клинику современных технологий». Мы стоим на страже вашего здоровья.
Роль видео-ЭЭГ-мониторинга в постановке диагноза «эпилепсия»
ЭЭГ-видеомониторинг – это единственное высокоточное информативное исследование, которое регистрирует сигналы головного мозга и проводит видеозапись пациента. Противопоказания и возрастные ограничения для проведения исследования отсутствуют. Метод абсолютно безопасный и безболезненный. Диагностический метод играет важную роль для диагностики пароксизмальных состояний и нарушений нервной системы. Как утверждают американские нейрофизиологи, минута записи ЭЭГ в ночное время расскажет о нервной системе человека намного больше, чем целый час записи в дневное время, когда мозг бодрствует.
Показания к проведению ЭЭГ-видеомониторинга
ЭЭГ-мониторинг считается дорогим и сложным методом. Медицинские работники выделяют ряд показаний, при которых проведение диагностики особенно необходимо:
При проведении ЭЭГ диагностируются: нарушенный сон, эпилепсия, психотические отклонения и другие неврологические расстройства.
Если рутинный ЭЭГ не определяет нарушений биоэлектрической активности, проводится длительный ЭЭГ-мониторинг. Эффективность рутинного метода для диагностики пароксизмальных состояний составляет до 50% в зависимости от случая. Эпилептиформную активность регистрируют в 3% случаев среди здоровых взрослых пациентов и в 10% подростков.
Также видеомониторинг проводится при панических атаках.
Роль ЭЭГ-видеомониторинга в постановке диагноза эпилепсии
Регистрация видеомониторинга не только уточняет наличие эпилепсии, но и определяет форму патологии. Использование такого метода диагностики эпилептиформные феномены, даже если при записи приступ не регистрируют. Метод определяет не один, а несколько очагов эпилептиформной активности.
Для дифференциальной диагностики эпилептического приступа проводится корреляция ЭЭГ данных с клинической картиной припадка. Чем дольше длится регистрация состояния головного мозга, тем больше вероятности, что приступ будет зарегистрирован. Проводится оценка электрогенеза головного мозга. Если же на протяжении суток эпилептиформная активность отсутствует, речь идет о подтверждении неэпилетической природы. К таким симптомам относят транс, амнезию, нарушенную координацию.
Эпилептоформная активность не всегда свидетельствует о наличии эпилепсии. В обязательном порядке должны присутствовать облигатные симптомы, которые подтверждают наличие патологии. Длительное проведение мониторинга оценивает не только биоэлектрическую активность в период бодрствования, но и во время сна, в момент пробуждения и засыпания. Медицинские работники отличают специфические нарушения сна от эпилептических признаков. Регистрация сна позволит оценить симптоматику, которая возникает в период бодрствования и засыпания.
Ведется наблюдение за дыханием и храпом больного, за миограммой и окулограммой. Эпилептолог сопоставляет появляющиеся симптомы с конкретными фазами сна. У пациентов с фармакорезистентной эпилепсией наблюдается коморбидность неэпилептических и эпилептических пароксизмальных состояний. Если при проведении ЭЭГ были зафиксированы эпилептические и неэпилептические приступы, определяется степень компенсации эпилептического процесса и наличие пароксизмов.
Если у пациента наблюдалась длительная клиническая ремиссия, решается вопрос о дальнейшем лечении. Во внимание берется состояние электрогенеза головного мозга. Длительная регистрация состояния головного мозга оценивает эффективность лечения, определяет степень компенсации эпилепсии. Лечащий врач решает, есть ли необходимость в отмене либо смене лечебной терапии. Как правило, для лечения используются антиэпилептические и противосудорожные препараты.
При проведении ЭЭГ мониторинга устанавливается роль морфологического церебрального очага. Определяется наличие не одного, а нескольких очагов с эпилептиформной активностью, поэтому решается вопрос об оперативном вмешательстве. Данное диагностическое исследование устанавливает эпилептическую природу когнитивных расстройств и смен поведения, после чего подбирается адекватная терапия, оценивается эффективность лечения.
В одном и исследовательских центров было проведено исследование, в котором приняли участие 4 детей и 165 взрослых пациентов. Исследование доказало, что диагноз подтвердили касательно 57 детей. Неэпилептический характер пароксизма был установлен в 12 случаев. Специальные синдромальные формы имеются у 20 пациентов детского возраста. Случаи эпилепсии с тонико-клоническими приступами – среди двух детей. Меотемпоральная эпилепсия наблюдается у одного ребенка. Роландическая эпилепсия – у трех пациентов. Синдром Веста диагностирован у четырех младенцев, синдром Ретта – у одного. Детская абсанс-эпилепсия обнаружена у троих детей, синдром Панайотопулоса – у двоих. Эпилепсия с электрическим статусом сна – у троих человек. Этиология и тип эпилептического приступа определен в 85 случаев.
Среди взрослых пациентов наблюдаются следующие показатели: впервые эпилепсия диагностирована у 8 пациентов. Тип и этиологию эпилептического приступа определили в 95 случаев. Среди 12 взрослых пациентов был исключен эпилептический характер болезни. Определено наличие неэпилептических пароксизмов у 13 людей с верифицированной эпилепсией. Эффективность назначенного лечения наблюдается в 25 случаев.
Таким образом, проведение ЭЭГ-мониторинга эффективно во многих клинических случаях. Определяется клиническая картина эпилепсии, опровергается или подтверждается диагноз, диагностируются различные пароксизмы и этиология.
Однако стоит помнить, что проведение функциональных проб с гипервентиляцией запрещено в таких случаях:
Как таковых противопоказаний для проведения диагностики не существует.
Исследование имеет широкий список показаний, которые представлены выше. Имеется ряд преимуществ такого способа диагностики в сравнении с другими методами. Этот трудоемкий метод не требует особой подготовки и усилий. Полученные данные считаются максимально информативными и позволяют оценить эффективность лечения, трактовать состояние больного.
Медицинский работник, который трактует полученные результаты, должен иметь квалификацию и опыт. Если проводится длительный мониторинг головного мозга, пациент ведет привычный образ жизни, передвигаться, общаться, принимать пищу. Физическая активность приводит к изменению состояния головного мозга, что должно быть зафиксировано. Регистрируются и другие состояния больного, а именно – бодрствование, сон, переходное состояние. Перед проведением пациент должен проконсультироваться с лечащим врачом, который подберет конкретный вид ЭЭГ-мониторинга.
ЭЭГ и видео-ЭЭГ мониторинг в диагностике идиопатических генерализованных эпилепсий
Диагностическая значимость ЭЭГ уже ранее обсуждалась в статье «Зачем врач направляет пациента на ЭЭГ?», и если для диагноза «эпилепсия» в первую очередь важна клиническая картина, то данные ЭЭГ становятся необходимыми для уточнения формы эпилепсии.
Какова же роль данного обследования при проведении дифференциального диагноза между фокальной и генерализованной эпилепсией?
По данным исследований, проведенных на взрослых пациентах, после однократного судорожного приступа по клинической картине можно отличить фокальную форму от генерализованной только в половине случаев. ЭЭГ позволяет поставить верный диагноз в 77 %. У детей ЭЭГ приобретает еще большую диагностическую значимость, так как малыши не рассказывают об аурах и большая часть приступов у них внешне проявляется как генерализованные.
Прежде чем говорить о возможностях ЭЭГ при диагностике ИГЭ, важно обратиться к концепции генерализованных эпилепсий и разделить традиционное употребление терминов «генерализованный» и «фокальный» при определении приступов и типа эпилепсии.
Понятие о «генерализованной эпилепсии» появилось еще в 1935 году, после описания Гиббсом генерализованной эпилептической активности с частотой 3 Гц у 12 детей с абсансной эпилепсией. Изначально такой необычный паттерн на ЭЭГ объяснялся наличием подкоркового «генератора» патологической активности, расположенного где-то на уровне таламических структур и вызывающего генерализованные разряды. Дальнейшие экспериментальные исследования в корне изменили представления о генезе генерализованных судорог: было показано, что подобные разряды могут генерировать определенные участки коры. По современным представлениям, непосредственно в самой коре есть аномальные участки патологической возбудимости, которые могут отвечать на подкорковые импульсы от таламуса и ретикулярной системы фокальной спайк-волновой активностью. Патология коры первична, поэтому при ИГЭ, как и при симптоматической эпилепсии, возможна фокальная корковая активность, но она всегда будет проявляться в различных регионах, а не будет «привязана» к одной области, как при симптоматических формах. Таким образом, при идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ):
могут выявляться фокальные разряды
могут быть фокальные приступы в клинической картине: например, при ЮМЭ возможны миоклонии в одной руке или ноге, описаны абсансы с версией головы.
Подобная противоречивая и сложная концепция ИГЭ создает трудности в разделении генерализованных и фокальных судорог в рамках классификации ILAE. Быстрая генерализация при симптоматической эпилепсии может маскироваться под ИГЭ, фокальная и генерализованная эпилепсии могут присутствовать одновременно, либо семиология фокального приступа при ИГЭ может быть следствием кратковременного разряда в данной зоне. Тем не менее, для диагноза и последующего лечения разница между ними принципиальна.
Какова же роль ЭЭГ в этом случае?
Как всегда, в первую очередь надо понимать ограничения метода. «Золотого» маркера ИГЭ не существует. В сложных случаях, при отсутствии всего набора клинических данных, интерпретация ЭЭГ может быть ошибочной, и, к сожалению, надо быть готовыми к тому, что диагноз ИГЭ напрямую зависит от опыта эпилептолога и умения распознавать ЭЭГ-паттерны, а также от способности анализировать всю информацию в комплексе. В подобном ключе термин «генерализованная» может оказаться весьма сложным: эпилептолог при анализе ЭЭГ должен сосредоточиться не только на описании морфологии конкретных разрядов, но и постараться обобщить полученные данные.
Тем не менее, во многих случаях ЭЭГ незаменима в диагностике формы эпилепсии.
Электроэнцефалографический признак ИГЭ — генерализованные билатеральные разряды с внезапным началом, частотой около 3 Гц и максимальной амплитудой в передних отведениях.
Подобные разряды могут регистрироваться в межприступный период и при трех типах судорог, характерных для ИГЭ: типичных абсансах, миоклонических приступах, генерализованных тонико-клонических приступах.
Типичные абсансы— это короткие приступы утраты сознания с внезапным началом и завершением. У типичных абсансов есть два наиболее важных признака: клинически это нарушение сознания (абсанс), которые на ЭЭГ характеризуются генерализованными пик-волновыми разрядами с частотой 3-4 Гц. Картина ЭЭГ при абсансах настолько специфична, что по ней практически можно поставить диагноз. В связи с этим, при ИГЭ, проявляющейся типичными абсансами (к этой группе относятся юношеская миоклоническая эпилепсия, детская абсансная эпилепсия, статус абсансов, фантомные абсансы), ЭЭГ-видеомониторинг является неотъемлемой частью обследования.
Миоклонические приступы — это внезапные, короткие, двухсторонние симметричные или асимметричные непроизвольные мышечные сокращения во всех или только в одной конечности, могут ограничиваться сокращением отдельных мышц или мышечных групп (например, мышц лица), являются при этом нерегулярными и могут приводить к падениям. Миоклонические приступы протекают, как правило, при сохраненном сознании, и усиливаются в период пробуждения или засыпания. Часто могут провоцироваться произвольным движением (миоклонус действия). В иктальной ЭЭГ проявляются короткими (1-4 секунды) и быстрыми генерализованными спайками, двойными спайками или полиспайк-волновой активностью, преимущественно в передних отведениях и возникающих с различной частотой.
Генерализованные тонико-клонические приступы — это приступы с потерей сознания, сопровождающиеся билатеральными симметричными тоническими сокращениями с дальнейшими клоническими сокращениями соматической мускулатуры, сопровождающееся обычно вегетативными симптомами.
Генерализованные приступы редко происходят спонтанно. Это, как правило, рефлекторно спровоцированные приступы (при гипервентиляции, фотостимуляции, компьютерных играх, чтении, а также других стимулах).
Возникновение спонтанных генерализованных приступов напрямую зависит от ритма сон-бодрствование. Провокация приступов принудительным пробуждением ранним утром характерна для всех трех типов приступов, но наиболее явна эта взаимосвязь для таких синдромов, как ЮМЭ, эпилепсии с миоклоническими абсансами, ИГЭ с генерализованными тонико-клоническими судорогами пробуждения. При диагностике подобных синдромов, правильный дизайн обследования — залог успешной записи приступа и последующего верного диагноза. Отмечено, в качестве провоцирующего фактора наиболее важен сам переход от состояния сна к состоянию бодрствования, чем время пробуждения. Янц также отмечал, что второй пик судорожной активности приходится на вечернее время, когда человек максимально расслаблен, но, в отличие от внезапного пробуждения, эту ситуацию труднее смоделировать при записи ЭЭГ.
При ИГЭ генерализованная судорожная активность проявляется при дремоте и в первые стадии сна, и исчезает в фазу быстрого сна
ЭЭГ может помочь диагностировать идиопатическую генерализованную эпилепсию (ИГЭ) и отличить ее от
симптоматической фокальной эпилепсии с вторичной генерализацией
симптоматической генерализованной эпилепсии.
Для дифференциальной диагностики важным является тщательный анализ записи ЭЭГ и распознавание феномена вторичной билатеральной синхронизации (ВБС). Еще в 1985 году критерии ВБС были предложены Blume и Pillay:
1) во время записи ЭЭГ должны быть зарегистрированы хотя бы два эпизода фокальных разрядов, предшествующих возникновению билатеральной синхронной активности
2) фокальная активность, предшествующая разряду, должна быть похожа на межприступную активность и локализована в тех же отведениях
3) между фокальным разрядом и первым элементом вторично билатерального разряда должен быть выявлен временной интервал
4) для вторично билатерального разряда характерна асинхрония между полушариями (время прохождения через мозолистое тело, Spencer D. и соавт., 1985)
Но, конечно, не надо упрощать — на ЭЭГ не будет написан диагноз. Генерализованная пик-волновая активность не всегда свидетельствует об ИГЭ, а выявленная фокальная активность — о симптоматическом фокусе. Но анализ ЭЭГ вместе с семиологией приступов, выявленной при видео-ЭЭГ мониторинге, позволит поставить синдромальный диагноз (таблица 1). А правильный диагноз — это всегда первый шаг к правильно назначенному лечению.
Итак, при подозрении на ИГЭ всегда должен быть тщательно спланирован дизайн обследования с учетом клинических особенностей той идиопатической формы, которая подозревается у данного пациента:
обязательное (возможно, неоднократное) проведение провокационных проб
запись ЭЭГ после пробуждения ранним утром или при засыпании
обязательная запись видео и его анализ
тщательный анализ видео во время сна для выявления возможных незначительных клинических проявлений
тестирование уровня сознания во время приступа
Кроме того, ЭЭГ-исследование может помочь
отличить психогенные приступы от истинных эпилептических
в той или иной степени определить прогноз течения заболевания
провести мониторинг эффективности противосудорожной терапии
определить признаков передозировки противосудорожными препаратами
выявить новые типы приступов, новые типы межприступной активности, новые триггеры
Таблица 1. Дифференциальные признаки электро-клинической картины при симптоматических фокальных приступах и ИГЭ
Симптоматические фокальные приступы
Идиопатическая генерализованная эпилепсия
Анамнез
Редко (семейная височная эпилепсия, лобная эпилепсия)
Как на ээг видно эпилепсию
Эпилептические атаки являются транзиторными клиническими состояниями. Следовательно, идентификация атаки как эпилептической в основном ведется по сообщениям родителей и/или других свидетелей. Сбор анамнеза — наиболее важное «исследование» при диагностике эпилепсии, позволяющий избежать ошибок в постановке диагноза и выборе лечения. Основой диагноза являются точные сведения, полученные от очевидцев эпизода, но эта информация может быть недоступной, неполной, вводящей в заблуждение и довольно расплывчатой, и может не совпадать с определениями различных эпилептических припадков и/или синдромов.
Результаты дополнительных исследований, таких как ЭЭГ, могут быть неинформативны, могут давать неоднозначно интерпретируемую информацию, а также могут противоречить клиническим данным.
Первый шаг, следующий вслед за получением от пациента или его семьи сообщения о первом пароксизмальном событии заключается в получении точного описания и предположении об эпилептической или неэпилептической природе события. Частота ошибочных диагнозов при диагностике эпилепсии варьирует от 5% по данным проспективного исследования детской эпилепсии, в котором диагноз ставился группой из трех опытных детских неврологов (Stroink et al., 2003) по меньшей мере 23% в британском популяционном исследовании (Scheepers et al., 1998), а в повседневной практике может быть даже выше. Важную роль играет опытность лечащего врача. ЭЭГ может оказаться полезной, но по возможности лучше избегать диагностики только на основании ЭЭГ без аргументированного клинического подозрения на основе анамнез.
Учитывая вариабельность результатов у разных исследователей и вероятность ошибки, применение в диагностическом процессе систематического подхода и своевременное обращение за специализированной помощью помогут избежать диагностической ошибки (Van Don-selaar et al., 2006).
Сбор анамнеза обычно требует не одной беседы, так как после первой беседы могут вспомниться новые детали и возникнуть новые вопросы. Семью необходимо информировать о значении фокальных симптомов, если они есть, и обо всех других элементах, которые могут способствовать диагностике и лечению. Родителей нужно побудить делать домашние видеозаписи, которые могут стать бесценным источником информации. Обязательно составление детального описания клинических пароксизмальных событий, представленного полно и методически правильно.
Врач должен знать различные типы генерализованных припадков, их основные признаки и характеристики, и схемы их возникновения. Например, типичные абсансы обычно развиваются несколько раз в день; инфантильные спазмы обычно возникают сериями; атипичные абсансы редко бывают единственным типом припадков у пациента; тонические припадки обычно развиваются при неидиопатических формах эпилепсии. Нужно четко понимать разницу между генерализованными тонико-клоническими припадками и вторичными генерализованными припадками. Перед тем, как отнести припадок к первично генерализованным, нужно провести тщательный поиск каких-либо фокальных признаков, предшествующих тонико-клонической фазе. Практические последствия для диагностического поиска и лечения будут напрямую зависеть от первого диагностического шага.
Возраст пациента при дебюте эпилепсии — другой важный диагостический признак. Некоторые эпилептические синдромы являются строго возрастными. Следовательно, данные о возрасте больного являются ценной информацией для точной синдромной диагностики.
Полный неврологический и общий осмотр обеспечит другими жизненно важными диагностическими элементами. Особенно внимательно должны обследоваться кожа, глаза, выполняться поиск фокальных неврологических симптомов и быстрая оценка когнитивной и социальной компетентности пациента. Сбор анамнеза также должен включать вопросы о жизни пациента, начиная с рождения, о раннем развитии, перенесенных серьезных заболеваниях, обучении в школе и социально-профессиональном статусе.
Хотя анамнез является краеугольным камнем диагностики эпилепсии, и при физикальном обследовании можно выявить важные симптомы, развитие техники значительно расширило наши знания в этой области и результаты инструментальной диагностики могут иметь огромное клиническое значение. ЭЭГ и методы нейровизуализации — основные методы инструментальной диагностики, но в отдельных случаях показаны биохимические исследования и методы функциональной нейровизуализации.
Подкомитет качества стандартов Американской ассоциации неврологии (The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology) рекомендует стандартную ЭЭГ как часть диагностической оценки; другие исследования, такие как лабораторные исследования и применение методов нейровизуализации рекомендованы только при определенной клинической картине (Hirtz et al., 2000). ЭЭГ имеет важное значение при диагностике и дифференциальной диагностике, но малоинформативна при выявлении причины. Последняя задача решается с помощью методов нейровизуализации. Функциональная нейровизуализация (ПЭТ или фотонная эмисионная томография) является особенно информативной при использовании с другими методами поиска фокальной причины припадков при решении вопроса о хирургическом вмешательстве.
а) Электроэнцефалография (ЭЭГ) в диагностике эпилепсии у детей. ЭЭГ всегда записывается у детей с припадочными явлениями, за исключением случаев фебрильных судорог. На ней могут быть выявлены специфические интериктальные и иктальные аномалии, связанные с повышенным эпилептогенным потенциалом и/или коррелирующие с припадочным расстройством. В общем, ЭЭГ, как и любой другой метод обследования, должен использоваться только при наличии сформулированной гипотезы. Важно, чтобы соблюдалась техника записи, и чтобы ее интерпретировал специалист с опытом расшифровки детской ЭЭГ, так как с возрастом ЭЭГ серьезно меняется, как в отношении фоновой активности, так и в отношении типа ожидаемых нарушений. Для ознакомления с деталями отсылаем читателя к специализированной литературе (Daly и Pedley, 1990; Blume, Kalbara 1995; Mizrahi et al., 2004; Kaminska et al, 2005; Crespel et al., 2006).
ЭЭГ не имеет диагностического значения при фебрильных судорогах и во многих случаях симптоматических припадков. Она редко бывает показана как неотложное обследование (подозрение на неонатальные припадки; подозрение на инфантильные спазмы; подозрение на конвульсивный ЭС; кома неясной этиологии; состояние спутанного сознания; неврологическая симптоматика, указывающая на инсульт головного мозга). У пациентов с уже диагностированной эпилепсией систематическое повторение ЭЭГ каждый раз, когда пациент поступает в отделение неотложной помощи с припадком, бесполезно (Arzimanoglou et al., 2004). Количество ожидаемой информации, которое может дать повторная ЭЭГ после первого неспровоцированного припадка, слишком мало, чтобы повлиять на рекомендации по лечению у большинства пациентов (Gilbert и Buncher 2000).
Полученная информация должна интерпретироваться с точки зрения клинического анамнеза. Нормальная ЭЭГ, даже повторная, не исключает диагноза эпилепсии, а наличие патологической и даже пароксизмальной активности не является основанием для диагноза эпилепсии. Диагностическая значимость интериктальной ЭЭГ может быть увеличена, если его интерпретация или/и примененная техника основываются на синдромальной диагностической гипотезе (например, ЭЭГ при лишении сна при подозрении на ювенильную миоклоническую эпилепсию).
1. Стандартная ЭЭГ. «Стандартная» ЭЭГ младенцев и маленьких детей обязательно должна включать в себя запись во время сна. Должны быть включены стандартные процедуры активации, такие как гипервентиляция и фотостимуляция, согласованные с диагностической гипотезой (например, исследование спектра фоточувствительности при подозрении на стимул-чувствительную эпилепсию или реакции на низкочастотную фотостимуляцию при подозрении на прогрессивную миоклоническую эпилепсию).
Иногда ЭЭГ активность может указывать на этиологию (например, наличие фокусов медленных волн может указывать на фокальное поражение; локализованные субклинические ЭЭГ-разряды могут возникать при фокальной кортикальной дисплазии). Локализующее или латерализующее значение ЭЭГ широко обсуждалось. Хотя единообразные фокальные изменения на ЭЭГ имеют большое значение, у детей с фокальными поражениями нередко встречаются диффузные пароксизмальные ЭЭГ-аномалии, особенно с кортикальными мальформациями и эмбриональными опухолями (Kahane et al., 2005); нужно помнить, что наличие таких аномалий не является противопоказанием к хирургическому лечению.
Прогностическое значение ЭЭГ иногда очевидно. Такие явления, как комплексы медленных спайк-волн или мультифокальные спайки с аномально медленной фоновой активностью указывают на вероятность неблагоприятного исхода. Таким же образом, по крайней мере, в некоторых исследованиях, патологическая ЭЭГ перед прекращением терапии связывается с высоким риском рецидива (Shinnar et al., 1990,1994).
В общем, данные ЭЭГ не определяют лечение. Наличие ЭЭГ-пароксизмов само по себе не является ни показанием к назначению лечения, ни строгим противопоказанием для отмены. Например, при роландической эпилепсии ЭЭГ обычно нормализуется через несколько месяцев или лет после прекращения припадков. Большая или меньшая ЭЭГ-активность редко, если вообще когда-либо, является показанием к усилению или сокращению терапии, кроме, возможно, случаев некоторых эпилептических энцефалопатий, при которых существуют аргументы (но не уверенность) в пользу попыток подавить эпилептическую ЭЭГ-активность.
Характерный «бешеный» ритм тонико-клонических судорог:
(А) Окончание межприступного периода (предшествует эпилептическому припадку).
(Б) Генерализованные судороги (нет четкой области происхождения), захвачены все участки расположения электродов.
(В) Менее чем за 1 с на судорожный ритм ЭЭГ накладывается артефакт, вызванный сокращением мышц во время генерализованного тонического спазма.
(Г) Ранний послесудорожный период, медленные волны. (Д) Восстановление нормальных волн.
2. Другие методы ЭЭГ. Помимо стандартного проведения гипервентиляции, прерывистой фотостимуляции и кратковременного сна при некоторых обстоятельствах представляет интерес исследование длительного сна. Записи во время сна в течение всей ночи особенно полезны при таких эпилептических синдромах, как синдром Ландау-Клеффнера и атипичная парциальная доброкачественная эпилепсия или при подозрении на непрерывные спайк-волны медленного сна. ЭЭГ во время сна важны при записи ночных припадков, например, при лобнодолевой эпилепсии. Запись во время дремоты может оказаться достаточной во многих случаях, и должна выполняться преимущественно у детей (Peraita-Adrados et al., 2001). Продолжительный мониторинг также имеет большое значение при наблюдении за новорожденными с припадками и в случаях энцефалопатий, так как при этом часто наблюдается расхождение ЭЭГ и клинических признаков.
Кассетная запись ЭЭГ (амбулаторный ЭЭГ-мониторинг)—эффективный метод исследования в случаях, когда анамнеза болезни и ЭЭГ во время сна недостаточно для подтверждения или исключения диагноза эпилепсии и частота достаточна, чтобы можно было ожидать их возникновения в течение 24 или 48 часов. Дифференциальная диагностика между истинными и псевдоприпадками— одно из наиболее подходящих показаний для этого метода исследования. Он также способствует записи ЭЭГ во время сна у более старших детей, которые могут не уснуть в условиях лаборатории.
Видео-ЭЭГ запись (как кратковременная, выполняемая в лаборатории, так и длительная, проводимая при госпитализации) стала важным инструментом диагностики и лечения. Основное показание—запись иктальных феноменов с целью дифференциальной диагностики и более качественной синдромальной диагностики. Интериктальная активность также может регистрироваться в течение более длительного промежутка времени и коррелировать с поведением ребенка.
Цифровая запись ЭЭГ и ее хранение в цифровом формате для последующего ремонтажа и фильтрации ускорили процесс получения интерпретируемых иктальных ЭЭГ по сравнению с записью ЭЭГ на бумаге.
При комбинации телеметрического ЭЭГ-мониторинга с нейропсихологическими тестами было выявлено, что изолированные разряды или даже отдельные спайки могут быть связаны с транзиторной когнитивной дисфункцией (Arts et al., 1988). Их наличие не означает, что должно назначаться систематическое лечение. Показания к назначению АЭП, выбор препарата и длительность пробного лечения должны определяться в каждом отдельном случае и во взаимодействии с детским эпилептологом (Arzimanoglou et al., 2004).
Видео-ЭЭГ мониторинг иктальной и интериктальной активности обязательно должен выполняться при решении вопроса о хирургическом вмешательстве. Однако и особенно в этом отношении, видео-ЭЭГ мониторинг имеет очень ограниченное дополнительное значение, если он не сопровождается пристальным наблюдением опытного персонала (медицинского и парамедицинского), которые обследуют пациента во время припадка, произведут поиск признаков и симптомов, указывающих на локализацию поражения, таких как транзиторная афазия, дистония конечностей, дефект поля зрения и нарушения памяти.
Другие методики ЭЭГ, обсуждение которых выходит за рамки данного руководства, включают полуинвазивные (сфеноидальные или этмоидальные электроды, электроды овального отверстия) и инвазивные методики (записи с помощью экстрадуральных, субдуральных или глубоких электродов).
(A) Абсанс. Длительность записи составила 4 с. Двусторонние генерализованные комплексы пик-медленная волна.
Следует отметить, что и до, и после приступа ни на ЭЭГ, ни клинически не выявлено никаких отклонений.
(Б) Характерный вид 3-секундного комплекса пик-медленная волна у пациента во время приступа абсанса.
б) Нейровизуализация в диагностике эпилепсии у ребенка:
1. Структурные лучевые методы обследования (КТ и МРТ при эпилепсии). Хотя патология при лучевых методах обследования выявляется почти у трети детей с впервые возникшим припадком, большинство этих находок не требует немедленного изменения тактики лечения или ведения больного, плана обследования, не влияет на необходимость госпитализации. Hirz et al. (2000) сообщил, что результаты лучевых исследований существенно влияют на дальнейшее ведение больного в среднем примерно в 2% случаев. В большинстве этих случаев визуализация выполнялась по поводу фокального припадка или при наличии сопутствующих припадкам специфических клинических проявлений.
Таким образом, отсутствует обоснование для рекомендации на уровне протокола рутинной нейровизуализации, т.е. единственным показанием для ее проведения является первый нефебрильный припадок у ребенка.
Факторы, которые нужно учитывать при выполнении неэкстренного лучевого исследования, включают возраст ребенка, необходимость седации для выполнения исследования, результаты ЭЭГ, травма головы в анамнезе, и другие клинические особенности, например, семейный анамнез эпилепсии. МРТ необходима каждому ребенку с выраженными когнитивными и двигательными нарушениями неизвестной этиологии, необъяснимыми неврологическими аномалиями, припадками с фокальным началом и вторичной генерализацией или без нее, либо нетипичной для детской доброкачественной парциальной эпилепсии или первичной генерализованной эпилепсии на ЭЭГ и в возрасте до одного года (King et al, 1998; Hirtz et al., 2000).
Неотложное лучевое обследование при первом припадке назначается, только если при физикальном и/или неврологическом обследовании заподозрено угрожающее состояние, возможно, требующее немедленного вмешательства. Показания включают в себя постиктальный фокальный дефицит без быстрого разрешения или отсутствие восстановления сознания в течение нескольких часов после припадка. Должен учитываться возможный эффект неотложной терапии, применявшейся при припадке.
У детей с установленным диагнозом эпилепсии МРТ явно предпочтительнее КТ (Комиссия по нейровизуализации — Commission on Neuroimaging, 1997). КТ выполняется при наличии специфических показаний, в частности, для выявления кальцификатов, которые при КТ визуализируются лучше, чем при МРТ. Однако КТ/МРТ не показаны детям, у которых имеется только типичная генерализованная эпилепсия идиопатического типа (детская абсансная эпилепсия и ювенильная миоклоническая эпилепсия) или парциальная доброкачественная эпилепсия с классическим роландическим фокусом. Трудности при интерпретации могут возникнуть при наличии интенсивной судорожной активности (Kramer et al., 1987; Yaffe et al., 1995) и необходимости высокого качества изображения. Должны использоваться специальные методики, такие как трехмерное моделирование и МРТ с высоким разрешением (Bergin et al., 1995), особенно при исследовании фокальных эпилепсий.
Для выполнения МРТ есть два основных показания:
1) как часть диагностического скринингового обследования пациентов с эпилепсией, связанной с фоновым неврологическим расстройством (это показание особенно применимо в случаях эпилептической энцефалопатии с подозрением на метаболическое или дегенеративное расстройство и т.д.);
2) все случаи неидиопатических фокальных эпилепсий (см. также Duncan, 1997).
Особенно при неидиопатических фокальных эпилепсиях из-за низкого изображения слабого поля, даже при анализе результатов опытным нейрорадиологом, можно пропустить малозаметные аномалии (Knake и Grant, 2006). Следовательно, МРТ должно выполняться на современном 1,5- или 3-Т сканере. Возможность получения изображения в различных плоскостях имеет большое значение при выявлении мелких поражений, таких как кортикальные дисплазии, небольшие медленнорастущие опухоли и гиппокампальный склероз. Должны использоваться некоторые методики, такие как МРТ в режиме с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR), тонкие срезы, 3D моделирование, построение изображения в различных плоскостях и гадолиниевое усиление.
Диагностика гиппокампального склероза по данным МРТ основывается на уменьшении размеров аммонова рога на одной стороне, на усилении сигнала Т2 и нарушении внутренней структуры гиппокампа (Jackson et al., 1990; Cendes et al., 1993a, b). Это поражение строго коррелирует с парциальными припадками височно-долевого происхождения (Raymond et al., 1994; Cendes et al., 1995; Cendes, 2005). В случаях гиппокампального склероза показан тщательный поиск других аномалий, особенно при подозрении двойной патологии (например, сопутствующей кортикальной дисплазии).
В нашей практике мы не рекомендуем нейровизуализацию у детей с классическими идиопатическими генерализованными эпилепсиями (абсансные эпилепсии, ювенильные миоклонические эпилепсии) или детям с типичной роландической эпилепсией. Напротив, лучевая диагностика обязательна для детей со всеми другими типами припадков или для любого случая с атипичной эпилепсией. У детей с неидиопатической фокальной эпилепсией, резистентной к лечению АЭП, мы повторяем МРТ с использованием методики высокого разрешения. Нужно обязательно информировать нейрорадиолога о предполагаемой топографии эпилептогенной зоны.
MPT обоих гиппокампов пациента со срединным височным склерозом, видны детали, полученные при высоком разрешении.
Правая часть гиппокампа (стрелка вверху) почти нормальных размеров, но его внутренняя структура не определяется.
Усиленный Т2-сигнал в наружной части правого гиппокампа (стрелка внизу).
2. Функциональные методы лучевой диагностики и другие методы обследования. Функциональные методы лучевой диагностики с применением радиоизотопов, такие как позитронно-эмиссионная томография и фотонно-эмиссионная компьютерная томография, используются для идентификации и подтверждения природы иктального фокуса при подготовке к хирургическому вмешательству, для идентификации зон коры, которые необходимо обойти при вмешательстве, и исследования патофизиологии парциальных и генерализованных припадковых расстройств (подробнее см. обзоры Duncan, 1997; Gaillard, 2006).
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет выполнять измерения региональных вариаций метаболизма глюкозы с использованием 18 FDG (фтордезоксиглюкоза), оценки церебрального кровотока при помощи воды, меченной 15 O и оценки количества бензодиазепиновых рецепторов с использованием 11 С-флумазенила. В недавнем обзоре рассмотрены основные аспекты и ограничения этого метода, различные другие радиофармпрепараты, тестировавшиеся при эпилепсии, чувствительность различных типов ПЭТ, и практическое значение ПЭТ при предоперационной диагностике парциальных эпилепсий (Mauguiere и Ryvlin, 2004).
Из-за медленного временного разрешения ПЭТ не позволяет производить иктальные исследования, но с ее помощью можно оценивать интериктальный метаболизм глюкозы, и была выявлена корреляция между поражениями и гипометаболическими зонами (Chugani et al., 1987; Theodore et al., 1992). У детей с инфантильными спазмами и нормальной МРТ ПЭТ может выявить регионарное нарушение метаболизма, на основе этих данных можно выполнить удаление предположительно эпилептогенной зоны (Chugani et al., 1988). Однако у некоторых детей метаболические нарушения, наблюдаемые в начале инфантильных спазмов, могут со временем исчезать, представляя, таким образом, потенциально обратимое функциональное состояние (Itomi et al., 2002).
У детей с туберозным склерозом меченые атомы [ 11 С] метил-L-триптофан (АМТ), как сообщается, селективно захватываются эпилептогенными бугорками (Chugani et al., 1998), что позволяет дифференцировать неэпилептогенные бугры в интериктальном периоде и выполнять предоперационную диагностику (Kagawa et al., 2005). Захват [ 11 C] AMT также усилен в очагах кортикальной дисплазии (Fedi et al., 2003; Juhasz et al., 2003). Исследования ПЭТ при синдромах Леннокса-Гасто и Ландау-Клеффнера дали смешанные результаты (подробнее см. Galliard, 2006).
Фотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) имеет меньшее пространственное разрешение, чем ПЭМ, но использование 99m ТС-НМРАО позволяет выполнять исследования иктальных событий, после инъекции во время припадка препарат немедленно захватывается активными клетками, тогда как само сканирование можно провести спустя 4-6 часов после инъекции (Harvey et al, 1993а, b; Newton et al., 1995). Интериктальная SPECT дает, в общем, такие же результаты, как и ПЭТ, например, локальное снижение накопления препарата в области возникновения припадков, однако ее точность далеко не совершенна (Cross et al., 1997). В 67-90% на иктальной SPECT по сравнению с интериктальной выявляются региональная гиперперфузия (Gaillard, 2006), совпадающая у большинства пациентов с иктальным фокусом. Такая корреляция подтверждается одновременной интракраниальной ЭЭГ (Spanaki et al., 1999).
Сообщалось об определении локализации припадка при иктальной SPECT у детей с резистентной эпилепсией (Harvey et al., 1993а, b; Cross et al, 1995). Сообщалось, что ошибки локализации возникали в 3-4% исследований, вероятнее всего из-за распространения припадка и позднего введения препарата. Методы вычитания с одновременной МРТ улучшают возможности SPECT по локализации фокуса припадка (O’Brien et al., 2004). Основное техническое ограничение этого метода возникает из-за необходимости введения лиганда в первые секунды припадка, что требует постоянного наблюдения во время видеозаписи ЭЭГ.
Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) основывается на эффекте разницы МР-сигналов оксигемоглобина и дезоксигемоглобина; поэтому усиленный кровоток нейронов, активно генерирующих разряды, приводит к усилению сигнала. При этом увеличение соотношения оксигемоглобин/дезоксигемоглобин (Morris et al., 1994; Detre et al., 1995) позволяет локализовать активные области головного мозга независимо от того, нормальная ли это активность, например при произвольных движениях, или патологическая, например эпилептическая. Функциональная МРТ играет двойную роль:
1) локализует эпилептические фокусы, определяя изменения регионарного кровотока, сопутствующие парциальным припадкам; и
2) выявляет зоны головного мозга, такие как двигательная извилина или речевые зоны, которые при хирургическом вмешательстве необходимо сохранить.
Результаты нескольких исследований указывают, что определяемые при фМРТ речевые зоны позволяют надежно идентифицировать доминирующее для речевых функций полушарие, включая двустороннее и правополушарное представительство у взрослых и у детей пяти лет и старше (подробнее см. Gaillard, 2006; Pelletier et al., 2007). Эта методика может со временем заменить другие, более инвазивные методы, такие как введение амитала во внутреннюю сонную артерию для определения латерализации речи (тест Вада) или других важных функций (Pelletier et al., 2007).
Также оценивались такие методики, как магнитоэнцефалография (МЭГ), различные компьютеризированные методы обработки сигнала и топографические ЭЭГ исследования (например, дипольные модели). При МЭГ регистрируется магнитная активность головного мозга с высоким пространственно-временным разрешением. Это позволяет при совмещении источника магнитных спайков и современной МР-томограммы определять локус эпилептиформной активности. Так как искажением магнитного поля со стороны кожи, черепа и СМЖ можно пренебречь, эта пока еще дорогостоящая методика, позволяет получать почти неискаженную схему активности головного мозга и открывает широкие возможности локализации фокуса и предоперационного функционального картирования пациентов с эпилепсией (Rampp и Stefan, 2007).
В большинстве случаев наблюдается хорошая корреляция между кластерами спайков МЭГ и данными интраоперационного инвазивного субдурального решетчатого мониторинга. Другая важная роль МЭГ—выявление критических для функций головного мозга зон в соответствии с известными принципами разделения участков речевой, двигательной, сенсорной, зрительной и слуховой активности коры. В сочетании со стандартными средствами нейронавигации МЭГ-картирование мозга может быть полезным в нейрохирургическом подходе к эпилепсиям, не вызванным или вызванным поражениями при выборе наиболее безопасного прямого доступа к оперируемой области. С совершенствованием техники картирования головного мозга и увеличением чувствительности программного обеспечения МЭГ к анализу всех типов источников магнитных спайков, МЭГ играет все большую роль в детской нейрохирургии, особенно в лечении резистентной эпилепсии (Grondin et al., 2006).
Моделирование эквивалентного диполя — другая относительно новая техника пространственно-временного анализа скальповых электрических полей.
Хотя у этого метода отображение спайков и источников припадка несовершенно, правильная трактовка дипольных моделей может привести к лучшей характеристике их локализации и распространения.
Современные методы трехмерной реконструкции и моделирования на МРТ способствовали как увеличению точности локализации, так и обеспечили средствами отображения результатов на изображении головного мозга отдельного пациента (Ebersole и Hawes-Ebersole, 2007).
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.1.2019