Как защитить желудок при приеме лекарств
Как защитить желудок от НПВП — советы эксперта
Что вы делаете, когда болит голова, поднялась высокая температура или беспокоит боль в суставах? 90% опрошенных ответят: «Пью таблетку».
«Волшебные» пилюли
Существует группа препаратов, под общим названием нестероидные противовоспалительные (НПВП), которые мы все хотя бы раз в жизни, а многие регулярно, принимали. Это препараты, обладающие обезболивающим противовоспалительным и / или жаропонижающим действием. В качестве примера можно назвать Аспирин, Нурофен, Найс, Кетанов, Кетопрофен и прочие. Учитывая «волшебные эффекты» от их действия — снятие воспаления, боли и жара, — их назначают практически все, всем и всегда. Назначают травматологи, ревматологи, терапевты, лоры, стоматологи. Плюс, их можно совершенно свободно приобрести в любой аптеке. Но, наряду с «волшебными свойствами» эти лекарства обладают рядом побочных действий, которые можно разделить на 2 группы: кардиориски и гастро риски. Собственно о гастрорисках и пойдёт речь в данной статье.
НПВП-гастропатия
В научной литературе эта проблема называется «НПВП-гастропатия». Впервые термин был предложен в 1986 году для разграничения специфического поражения слизистой оболочки желудка, возникающего при длительном употреблении НПВП, от классической язвенной болезни.
Отличие НПВП-гастропатии от язвенной болезни можно проследить и по зоне поражения. Чаще всего язвы можно увидеть в желудке, а не в кишке. Плюс, изменения встречаются чаще у пожилых, а не у молодых людей.
Немного цифр
Немного статистики. В Великобритании назначается около 24 млн. НПВС в год. 70% лиц старше 70 лет принимают НПВС 1 раз в неделю, а 34% ежедневно. В США продается НПВС на сумму до 6 млрд. в год. Как следствие, риск развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) возрастает прободения — в 6 раз, риск смерти от осложнений до 8 раз. До всех случаев острых ЖКК связаны с НПВС.
Проблема эта актуальна и в нашей стране, к примеру по данным Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева из 240 больных, ежедневно принимающих аспирин даже в малых дозах, на гастроскопии поражения желудка и 12 п.к выявлены у 30% (из них язвы — у 23,6%, эрозии — у 76,4%). Аналогичная картина у коллег из ВНИИ ревматологии РАМН — у 2126 пациентов, принимающих НПВС без «прикрытия» (защиты) желудка, эрозии и язвы гастродуоденальной зоны найдены в 33,8% случаев. Это очень впечатляющие и драматические цифры осложнений от приема НПВС, учитывая количество употребляющих эти препараты людей в развитых странах.
Как это работает?
Как же действуют эти препараты в наших желудках? Всё очень просто, негативное воздействие реализуется за счёт дисбаланса защитных и агрессивных сил. У нас в желудке существует ряд защитных механизмов, позволяющих противостоять натиску агрессоров. Среди последних:
Защищается желудок за счет мощного слоя слизи и бикарбонатов, которые нейтрализуют кислоту, адекватного кровоснабжения, способности очень быстро регенерировать. Когда мы используем НПВС препараты, баланс сил изменяется в сторону агрессивных механизмов и происходит поражение слизистого и подслизистого слоя желудка и кишки.
Диагностика
Для диагностики подобных изменений используется гастроскопия, являющаяся «золотым стандартом». Интересный факт, дело в том, что порядка 40% больных с эрозивно-язвенными изменениями, принимающих эти препараты длительно (более 6 недель) не ощущают никакого дискомфорта или неприятных, болезненных ощущений. Проблемы с желудком диагностируются лишь при походе к другим врачам, а не к гастроэнтерологу. И, наоборот, у 40% пациентов, на фоне жалоб, которые они предъявляют, ничего не находят.
Что же делать в таком случае?!
Алгоритм действий для пациентов, не имеющих проблем с желудком, и тех, у кого в анамнезе была язвенная болезнь или эрозивные изменения, различен. Для первой группы, при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов более, чем на 5 дней, обязательно назначение препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). Таких как, омепразол, пантопразол, рабепразол и т. д. (на весь курс приема). Для второй группы, любые назначения из группы НПВС, независимо от срока приёма, требуют параллельного назначения ингибиторов протонной помпы. Так же обязателен прием ИПП пациентам, принимающих длительно аспирин.
Мифы, с которыми мы сталкиваемся в ежедневной практике
Миф 1. Использование НПВС препаратов в виде свечей является менее агрессивным для желудка, нежели приём таблеток
Это 100% миф. Патогенное, разрушительное действие лекарства реализуется через кровь, доставляющую его по сосудам в желудок.
Миф 2. В качестве «гастропротекторов» можно использовать лекарства из группы антацидов — Ренни, Маалокс, Фосфалюгель и H2-блокаторы (Ранитидин и Фамотидин)
В данном случае они не эффективны.
Миф 3. Принимать ингибиторы протонной помпы можно нерегулярно
Дело в том, что если пожилому человеку назначили на всю жизнь противовоспалительный препарат, абсолютно бессмысленно назначать гастропротекцию на месяц. В подобных случаях лекарства должны приниматься строго параллельно.
Миф 4. В качестве «гастропротекторов» могут выступать пищевые продукты (кисели и пр.)
Этот миф, как абсолютно фантастический, мы оставим без комментариев.
Как выбрать лекарство
На самом деле, самым важным моментом является то, какие именно лекарства мы принимаем. На рисунке можно увидеть шкалу агрессивности различных препаратов из группы НПВС по отношению к желудку.
Самыми агрессивными препаратами являются Аспирин, Кеторолак, Пироксикам, Индометацин. По возможности рекомендуется использовать селективные препараты, которые обладают минимальными гастро-рисками. Их применение всегда более желательно, к ним относится Целекоксиб и Рофекоксиб. Но несмотря на их относительную безопасность, назначать их должен строго по показаниям лечащий доктор, не забывайте об этом.
Про Helicobacter pylori
Еще одним очень важным компонентом профилактики осложнений, является диагностика инфекции Helicobacter pylori у пациента планирующего длительно принимать НПВС (особенно аcпирин). Наличие бактерии увеличивает риски эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения в При её выявлении должна в обязательном порядке проводится эрадикация (уничтожение этой бактерии).
Резюме
Итак делаем выводы:
Как защитить желудок при приеме лекарств
Лекарственные средства, произведенные в таблетированных лекарственных формах, продолжают оставаться лидерами продаж в аптечных сетях Российской Федерации и большинства стран мира [1,2,12]. При этом наиболее популярными являются таблетки. Следует указать на то, что современные таблетки производятся методом прессования, поэтому все они являются твердыми, похожими на натуральные камни [3,10]. В частности, по своим физико-химическим свойствам и агрегатному состоянию современные таблетки более всего аналогичны соизмеримым кускам мела, глины и прессованной соли [4,12,16]. Однако человек – это не птица, поэтому система пищеварения человека не приспособлена для безопасного приема натуральных и «лекарственных» камней [6.7]. Тем более, что современные таблетки намного агрессивнее натуральных камней и пищевых продуктов [5,13]. Так, таблетированные лекарства способны оказывать агрессивное влияние механической природы: ломать зубы и повреждать такие стоматологические конструкции во рту пациентов, как брекеты, коронки, протезы, пломбы и имплантаты [11,12]. Дело в том, что они могут быть очень твердыми, поскольку твердость таблеток не контролируется [14]. Помимо этого, современные таблетки многих лекарственных средств способны оказывать агрессивное влияние физико-химической природы: местное раздражающее и прижигающее действие на мягкие и твердые ткани системы пищеварения [15]. Дело в том, что таблетки большинства современных лекарственных средств могут обладать чрезмерно сильной гиперосмотической и кислотной активностью, поскольку эти показатели лекарств также не контролируются [8]. В связи с этим таблетки могут обезвоживать и/или прижигать клетки слизистых оболочек и/или растворять минеральные соли зубной эмали [16]. Все это способствует развитию лекарственной ятрогении в виде гингивита, стоматита, гастрита, язвы желудка и кариеса [4,5], которые можно обнаружить с помощью тепловизора по локальной гипертермии [9].
Тем не менее таблетки продолжают назначаться без каких-либо предостережений. Более того, на сегодняшний день отсутствует стандарт фармацевтической информации, размещенной на наружной поверхности упаковок таблетированных препаратов [1,2]. Более того, современные картонные упаковки для лекарств являются непрозрачными, поэтому умышленно продолжают вводить в заблуждение потребителей, скрывая свое содержимое от их глаз [17]. В связи с этим является весьма актуальным широкое информирование потребителей о таблетках-агрессорах, об особенностях их механического и физико-химического агрессивного действия на систему пищеварения и о способах нашего «выживания» в условиях агрессивного действия таблеток на зубную эмаль и слизистые оболочки полости рта и желудка.
Цель исследования – сохранение здоровья при энтеральном приеме таблеток-агрессоров.
Материалы и методы. Произведен анализ патентной и научной литературы. Проведены клинические наблюдения за эффективностью предложения. В работе использованы таблетки ацетилсалициловой кислоты по 0,5 г (ОАО Луганский ХФЗ, Украина; ОАО Уралбиофарм, Россия; Татхимфармпрепараты КПХФО, Россия) и аскорбиновой кислоты 0,1 г с глюкозой (по 0,1 г аскорбиновой кислоты и 0,877 г глюкозы) (Тюменский ХФЗ, Россия; Уфавита ОАО, Россия). Исследовано состояние зубной эмали до и после контакта ее с таблеткой в течение 1–3 минут с использованием 2 % раствора метиленового синего.
Результаты и обсуждение. Анализ известных решений позволил выявить наличие у них общего недостатка, который связан с отсутствием рекомендаций по предотвращению чрезмерно длительного непрерывного контактирования таблеток с определенной поверхностью зубов и/или слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, включая самые уязвимые участки. Для исключения непрерывного и длительного контактирования таблеток-агрессоров с уязвимой поверхностью было решено согласиться с допустимостью их контакта с поверхностью языка и верхнего неба, с одной стороны, и/или с жевательной поверхностью зубов, с другой стороны. Дело в том, что именно эти поверхности приобрели в процессе эволюции самую высокую устойчивость к агрессивному влиянию пищи. Кроме этого, было предложено растирать таблетки-агрессоры между языком и небом и/или разжевывать их между жевательными поверхностями зубов, непрерывно перемещая таблетки с места на место вплоть до полного их разрушения, сочетая с приемом жидкости.
При этом рекомендуется осуществлять непрерывное перемещение таблеток-агрессоров в полости рта в присутствии жидкости вплоть до разрушения и удаления путем проглатывания. Растирание таблетки между языком и небом рекомендуется осуществлять за счет изменения положения таблетки на языке, оказывая на нее дополнительное воздействие, растирая о поверхность языка и верхнего неба за период, не превышающий 5 минут. Разжевывание таблетки между жевательными поверхностями зубов рекомендуется осуществлять за период не более 1 минуты.
В этой рекомендации перемещение таблетки-агрессора в полости рта в присутствии жидкости, которую вводят вслед за таблеткой, тут же повышает безопасность разжевывания и растворения за счет уменьшения твердости, силы трения и величины концентрации растворимых ингредиентов. Все это уменьшает механическое и физико-химическое действие таблеток на эмаль зубов. Непрерывное изменение положения в ротовой полости твердых и кислых лекарственных препаратов вплоть до полного их распада, растворения и удаления из полости за короткий период позволяет избежать чрезмерно длительного соприкосновения таблеток и их фрагментов с каким-то отдельным участком слизистой оболочки и зубной эмали, что повышает безопасность разжевывания и рассасывания таблеток. В частности, помещение таблетки, драже, леденцов или иной твердой лекарственной формы, обладающей кислыми свойствами, в пространство между языком и верхним небом, исключает агрессивный контакт лекарств с эмалью зубов; растирание смоченных жидкостью твердых лекарств между поверхностями языка и твердого неба ускоряет процесс их распадаемости и растворимости, а удаление из полости путем проглатывания препаратов и их фрагментов за период, не превышающий 5 минут, сокращает продолжительность нахождения агрессивной среды в ротовой полости до безопасного периода.
Все это направлено на повышение безопасности разжевывания и рассасывания твердых и кислых лекарственных препаратов. Причем, на первом месте стоит обеспечение задачи уменьшения деминерализирующего действия таблеток-агрессоров на эмаль зубов. Помещение таблеток между жевательными поверхностями зубов для разжевывания в присутствии жидкости в процессе циклического перемещения по зубному ряду туда и обратно позволяет ускорить процесс разрушения препаратов при одновременном уменьшении степени агрессивного физического (механического по типу абразивного) и химического (кислотного) воздействия деминерализирующих агентов на ограниченный участок эмали какого-то отдельного зуба. Повышение безопасности таблеток-агрессоров достигается за счет непрерывного механического смещения препаратов или их фрагментов с места на место, за счет уменьшения длительности соприкосновения их с каким-то одним участком зубной эмали, а также за счет интенсивного разведения, растворения и снижения концентрации их компонентов при непрерывном перемешивании. Помимо этого, предлагаемое укорочение продолжительности нахождения «таблетки» в полости рта до одной минуты, осуществляемое одновременно посредством интенсивного разрушения и последующего удаления лекарства путем проглатывания вместе с жидкостью, обеспечивает кратковременный контакт твердых и кислых лекарственных препаратов и их фрагментов с зубной эмалью каждого зуба. Такая технология приема «таблеток» направлена на уменьшение их деминерализирующего действия на зубную эмаль за счет укорочения продолжительности химической реакции в местах контакта с эмалью до безопасного периода, исключающего образование сквозных повреждений эмали и присоединения кариеса.
Способ осуществляют следующим образом. Помещают нерастворимую таблетку или иную твердую лекарственную форму на язык, заполняют ротовую полость щелочной водой или иной жидкостью и перемещают лекарство в присутствии жидкости непрерывно вплоть до разрушения и удаления путем проглатывания вместе с жидкостью не позже 5 минут после помещения в ротовую полость. При использовании легко разрушающихся препаратов их помещают в пространство между языком и небом, где оказывают на них дополнительное воздействие, растирая о поверхность языка и верхнего неба до растворения за период, не превышающий 5 минут. При использовании трудно разрушающихся препаратов их разжевывают, изменяя положение путем помещения их между жевательными поверхностями зубов, разрушают в процессе циклического перемещения с помощью языка в присутствии жидкости по зубному ряду туда и обратно за период, не превышающий одну минуту.
Пример 1. Пациентка К., 18 лет, поступила в терапевтическое отделение с диагнозом «Вероятный ревматоидный артрит, полиартрит, активность 2. Расщелина твердого неба». На протяжении шести недель проведена симптоматическая терапия с включением таблетированной ацетилсалициловой кислоты в дозе по 0,5 грамма (ОАО «Тюменский химико-фармацевтический завод») 3 раза в день путем разжевывания после еды. Для защиты зубной эмали от деминерализирующего действия твердых и кислых плохо растворимых таблеток ацетилсалициловой кислоты пациентке было рекомендовано вводить в ротовую полость таблетку вместе с эликсиром, содержащим фтористый натрий, затем помещать таблетку между жевательными поверхностями зубов, непрерывно разрушая ее в присутствии эликсира в процессе циклического перемещения с помощью языка по зубному ряду туда и обратно за период, не превышающий одну минуту, после чего проглатывать вместе с эликсиром, полоскать рот водой, после чего чистить зубы зубной щеткой с безабразивной лечебно-профилактической зубной пастой «Колгейт прополис (свежее дыхание)». К окончанию лечения с участием врача-стоматолога, применившего водный раствор 1% метиленового синего, подтверждено отсутствие окраски эмали, что свидетельствует об отсутствии дефектов эмали и об эффективной защите ее от деминерализующего действия таблеток ацетилсалициловой кислоты.
Пример 2. Пациентке Р., 19 лет, в поликлинических условиях в связи с парадонтозом и повышенной кровоточивостью десен было назначено энтеральное ежедневное введение таблеток «Аскорбиновой кислоты 0,1 грамма с глюкозой» (ОАО «Ирбитский химико-фармацевтический завод») 1 раз в день посредством рассасывания после еды на протяжении 2-х месяцев подряд. Для защиты зубной эмали от деминерализирующего действия твердых и кислых таблеток пациентке было рекомендовано помещать таблетку на язык, заполнять ротовую полость кипяченой водой, затем в присутствии воды непрерывно перемещать таблетку с места на место внутри пространства между языком и небом, оказывая дополнительное воздействие, растирая о поверхность языка и верхнего неба в течение периода, не превышающего 5 минут, после чего проглатывать вместе с водой и полоскать рот. После завершения курса фармакотерапии с участием врача-стоматолога, применившего водный раствор 1 % метиленового синего, подтверждено отсутствие окрашивания эмали, что свидетельствует об отсутствии дефектов эмали и эффективной защите ее от деминерализующего действия таблеток аскорбиновой кислоты с глюкозой.
Таким образом, предложенная рекомендация защищает зубную эмаль от таблеток-агрессоров, к которым, в частности, относятся таблетки ацетилсалициловой кислоты по 0,5 г (ОАО Луганский ХФЗ, Украина; ОАО Уралбиофарм, Россия; Татхимфармпрепараты КПХФО, Россия) и аскорбиновой кислоты 0,1 г с глюкозой (по 0,1 г аскорбиновой кислоты и 0,877 г глюкозы) (Тюменский ХФЗ, Россия; Уфавита ОАО, Россия).
Лекарственные поражения ЖКТ
Стенограмма лекции
Общая продолжительность: 20:15
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
— В этой секции следующее наше выступление. Профессор Каратеев Андрей Евгеньевич. «Лекарственные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)».
Андрей Евгеньевич Каратеев, профессор:
— Большое спасибо, Оксана Михайловна, за предоставленное слово.
К сожалению, из-за недостатка времени мы не можем охватить в должной мере полностью проблему лекарственных осложнений, поражающих желудочно-кишечный тракт. В конце XX – начале XXI века мы столкнулись с проблемой, что врачи должны бороться не с какими-то внешними факторами, а с тем, что производит сама цивилизация. То, что мы делали для улучшения своего качества жизни, а для улучшения жизни современного общества в целом вдруг оборачивается определенным вредом.
К сожалению, мы понимаем, что популяция стареет. Людей, страдающих хроническими заболеваниями, становится все больше и больше. Значит все больше и больше становится людей, которые получают активную (даже агрессивную) лекарственную терапию. Это неизбежно.
Одним их классов лекарственным препаратов, которые все шире используются в клинической практике, являются нестероидные противовоспалительные препараты. Это наиболее популярный во всем мире класс анальгетиков, который используется для купирования острой и хронической боли. На сегодняшний день занимает незыблемую позицию среди лекарств, использующихся для улучшения качества жизни пациентов с хроническими ревматическими заболеваниями.
По статистике за 2007-й год в России при населении 140 миллионов жителей было продано 105 миллионов упаковок НПВП и 11 миллионов упаковок КардиоАспирина. Это огромное количество лекарств. К сожалению, это та проблема, с которой мы сталкиваемся все чаще и чаще. Оборотной стороной эффективности НПВП, удобства их использования является риск развития осложнений, прежде всего, со стороны желудочно-кишечного тракта.
По статистике, если мы возьмем группу пациентов, которые в течение года ежедневно будут принимать, например, старый добрый «Диклофенак» («Diclofenac»), то у одного из двухсот больных развивается желудочно-кишечное кровотечение. Примерно у 10-ти % больных появляются язвы желудка двенадцатиперстной кишки.
НПВП могут вызывать серьезные осложнения со стороны пищевода (обострения ГЭРБ и появление его осложненных форм). Наиболее частным осложнением, которое мы видим при использовании НПВП, являются не тяжелые осложнения, а диспепсия. Это комплекс неприятных ощущений, которые сопровождают прием НПВП. Он развивается у каждого третьего пациента, который регулярно их использует, и у каждого 10-го больного является причиной прерывания терапии.
По данным опроса 3.000 респондентов в шести регионах России (который мы проводили не так давно, пять лет назад) кровотечение составляет примерно 1,5% (его частота). Язва выявляется примерно у 9-ти %, диспепсия у каждого третьего пациента.
К счастью, мы хорошо сегодня понимаем, что серьезные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта – это не неизбежное зло. Подавляющее большинство подобных осложнений развивается у людей, которые имеют серьезные факторы риска. Их можно условно разделить на две большие группы. «Изменяемые» – то, на что мы можем повлиять. Это использование высоких доз НПВП, ошибочный комбинированный прием нескольких препаратов из этой группы, курение и прием алкоголя, инфекция Helicobacter pylori.
«Неизменяемые» факторы. Они уже есть, мы ничего с ними сделать не можем. Мы должны строить ведение пациента, профилактику осложнений с учетом этих факторов. Это язвенный анамнез, пожилой возраст (рубежный барьер 65 лет) и прием лекарств, которые повышают риск кровотечений, влияющих на свертываемость системы крови (низкие дозы «Аспирина», антикоагулянты и высокие дозы стероидных гормонов).
Проблема заключается в том, что, к сожалению, эти факторы риска очень хорошо распространены среди пациентов, которые нуждаются в адекватной обезболивающей терапии, в приеме НПВП и принимают их. По нашим данным, которые мы получали при опросе в России, язвенный анамнез у российских больных отмечается почти у каждого 10-го. Очень высока обсемененность Helicobacter pylori.
ГЭРБ – это очень серьезное и распространенное заболевание. Его осложнения – это тоже сегодня серьезная проблема. Желчекаменная болезнь – это бремя осложнений, которое мы должны учитывать, когда назначаем НПВП.
Облик больного, который развивает у себя желудочно-кишечное осложнение. Данные большого голландского исследования. 51.000 пациентов, 104 эпизода кровотечений. Очень серьезные осложнения, 10% больных умерли. Это больные, которые получают массу лекарственных препаратов. Это те больные, которые получают старые неселективные НПВН, недопустимо высокие дозы этих лекарств. Это те больные, которые используют комбинированную терапию. Самое важное, это те больные, которые помимо НПВП, получают очень активную терапию для лечения кардиологических заболеваний.
Это очень важная тема, потому что она тесно приводит нас к проблеме кардиоваскулярных осложнений, связанных с НПВП. Дело в том, что очень долгое время ситуация с НПВП выглядела следующим образом. Мы думали, что главное осложнение, с которым мы должны бороться, это поражение желудочно-кишечного тракта.
К сожалению, все изменилось в последние 5 лет. Мы узнали, что НПВП – это не только риск желудочно-кишечных осложнений, но и риск развития или прогрессирования кардиологических заболеваний. Прежде всего, мы опасаемся их протромботического действия. НПВП могут способствовать развитию кардиоваскулярных катастроф.
Основная проблема, которая связана с использованием НПВП в современной популяции, это то, что мы их используем у людей пожилого возраста. Это те люди, которые имеют очень высокую коморбидность.
Данные одного из наиболее интересных последних исследований, которое оценивает риск развития осложнений у пациентов, которые принимают НПВП. Это испанское исследование «LOGICA». В чем его суть. За одну неделю 2006-го года исследователи попросили испанских ревматологов оценить по 10 больных с остеоартрозом, которые к ним поступают и которые нуждались в приеме НПВП.
Показано распределение рисков, желудочно-кишечных и кардиоваскулярных. Очень существенная часть – 22% – имели высочайший риск развития желудочно-кишечных осложнений. 44% имели очень высокий кардиоваскулярный риск, оцененный с помощью индекса «SCORE».
Самое важное, что практически половина пациентов, которые нуждались в приеме НПВП и принимали их, имели комбинацию и желудочно-кишечных и кардиоваскулярных рисков. Сегодня, когда мы говорим про использование НПВП, мы не можем сосредоточиться только на проблеме желудочно-кишечных рисков. Мы должны бороться и с кардиоваскулярным риском. Это принципиальная позиция всего мирового сообщества.
Раньше ситуация выглядела следующим образом. За кардиоваскулярный риск отвечала новая группа селективных CO II ингибиторов. Лекарства, которые были созданы специально для снижения желудочно-кишечного риска. Но оказалось, что эти лекарства могут вызывать серьезные кардиоваскулярные осложнения (инфаркт миокарда, ишемический риск, внезапную коронарную смерть).
Однако в последнее время ситуация меняется не лучшим образом. Оказалось, что все НПВП (традиционные и нетрадиционные) способны повышать риск кардиоваскулярных катастроф.
Данные крупного популяционного исследования, которые были опубликованы в 2010-ом году в Дании. Более миллиона жителей (условно говоря, здоровых), которые в течение пяти лет не поступали в какие-либо стационары по поводу обострения хронических заболеваний. Многие из них имели в истории, что им назначали те или иные НПВП.
Очень часто возникают ситуации, когда пациент, который нуждается в адекватной терапии НПВП, вынужден получать лекарства, которые влияют на свертываемость системы крови. Прежде всего, низкие дозы «Аспирина». Это принципиальная проблема на сегодняшний день. Даже самая маленькая доза «Аспирина», которая используется как антиагрегатное средство, способна очень существенно увеличивать риск больших кровотечений.
Совсем недавно мы пытались перейти на более безопасное антиагрегантное средство – «Клопидогрел» («Clopidogrel»)/«Тиклопидин» («Ticlopidine»). Кардиологи говорили нам, что эти лекарства не менее, может быть, более эффективны, чем «Аспирин» в плане их антиагрегантного действия. Но имеет более выраженный риск желудочно-кишечных осложнений.
К сожалению, жизнь не подтвердила эти положения. Данные очень масштабного испанского популяционного исследования. Четко было показано, что все лекарства, которые используются для профилактики сосудистых тромбозов (низкие дозы «Аспирина», «Тиклопидин», «Клопидогрел», и пероральные антикоагулянты типа «Варфарина» («Warfarin») с одинаковой частотой увеличивают риск развития большого желудочно-кишечного кровотечения.
Типичная картинка, которую видит эндоскопист, занимающийся такими пациентами. Это наша пациентка 65-ти лет, дама с остеоартрозом. Она не получает НПВП, а получает «Кардиомагнил» («Cardiomagnil») в течение одного года. Вы видите множественные эрозии в антральном отделе желудка.
Справа более молодая больная, 42 года, с первичным антифосфолипидным синдромом (ПАФС). Она получает в течение года «Варфарин». Аналогичная картина. Все лекарства, которые способны влиять на свертываемость системы крови, могут вызывать серьезные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта.
Разумеется, возникает простая мысль. Мы должны защитить наших пациентов от подобного рода осложнений. Значит мы должны использовать лекарства, которые будут защищать желудочно-кишечный тракт.
На сегодняшний день не вызывает сомнения, что основным классом лекарств, которые могут и должны использоваться для профилактики серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, связанных с негативным действием тех или иных лекарств, являются ингибиторы протонной помпы.
Но все ли они подходят для использования в качестве профилактики и осложнений, связанных с антиагрегантами (лекарствами, которые влияют на свертываемость системы крови). К сожалению, лекарственные взаимодействия играют в этой ситуации принципиальную роль.
Данные большого исследования, выполненного в Германии. В него вошли тысячи пациентов с ишемической болезнью сердца, которые перенесли коронарное стентирование. Эти пациенты получают классическую комбинацию «Аспирина» и «Клопидогреля». Они получали различные ингибиторы протонной помпы. Это реальная клиническая практика. 26%.
К сожалению, весьма популярный в нашей стране ингибитор протонной помпы «Омепразол» («Omeprazole») очень существенно меняет эффективность антитромбоцитарных средств. Он снижает ее. Но такие лекарства как «Эзомепразол» («Esomeprazole») не оказывают негативного действия на комбинацию «Клопидогреля» и «Аспирина».
Аналогичные данные были получены в исследовании, которое было опубликовано в 2010-м году. Аналогичный дизайн. «Рабепразол» («Rabeprazole»), «Омепразол». Пациенты получают «Аспирин» и «Клопидогрел». После двух недель приема этих ингибиторов протонной помпы отмечается четкое снижение эффективности антиагрегантного действия этих лекарств.
Вопрос лекарственного взаимодействия у лиц пожилого возраста, которые получают много препаратов одновременно, имеет на сегодняшний день принципиальное значение.
Мы должны четко понимать, что должен уметь делать препарат, который используется для профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. То, что мы условно называем «гастропротектор» – это, наверное, не совсем правильно.
Если мы говорим про лекарственное осложнение, надо думать, что это лекарство должно эффективно залечивать уже развившееся осложнение. Если мы сталкиваемся с той ситуацией, когда пациент получал НПВП или низкие дозы «Аспирина», и у него развились множественные эрозии или язвы. В этой ситуации мы должны назначить ему лекарство, которое быстро и эффективно их залечит.
Мы должны надеяться, что то лекарство, которое мы используем для лечения НПВП-индуцированных язв, «Аспирин»-индуцированных язв, будет также эффективно и для их профилактики. Мы реально понимаем, что большинство из больных, которые уже имели осложнения, вынуждены будут принимать эти лекарства и в дальнейшем.
Очень важно, чтобы профилактика не ограничивалась только развитием и рецидивом эндоскопических язв. Это, конечно, важный, но суррогатный маркер осложнений. Самое важное, чтобы гастропротектор уменьшал риск развития той патологии, которой мы больше всего опасаемся, то есть желудочно-кишечных кровотечений.
Кроме этого мы понимаем, что самое частое осложнение – это, конечно, неопасное осложнение, такие как, кровотечения или проявления язв, но это развитие диспепсии. Крайне важно, чтобы лекарство, которое мы используем для профилактики, давало очень хороший эффект в отношении купирования диспепсии и симптомов, связанных с ГЭРБ.
Таким лекарством, которое широко используется во всем мире (одно из наиболее популярных гастропротекторов), является «Эзомепразол» («Esomeprazol»). Он доказал свою эффективность по всем тем позициям, о которых я сегодня говорил.
Данные, которые показывают эффективность «Эзомепразола» для профилактики НПВП-гастропатии. Это два больших международных исследования «PLUTO» и «VENUS». Интерес этих исследований заключается в том, что пациенты были разделены. Одни из них получали традиционные НПВП. Другие получали высокоселективные СO II ингибиторы, то есть новую генерацию НПВП. В обоих случаях «Эзомепразол» давал четкое значимое снижение риска появления эндоскопических язв, обострения НПВП-гастропатии, по сравнению с теми пациентами, которые получали плацебо.
Показатель, который является для нас ключевым. Как эффективно снижает «Эзомепразол» риск развития больших кровотечений. Исследование, сделанное в Гонконге, профессор Chen. Это очень большая группа пациентов (400 больных), которые имеют в анамнезе НПВП-индуцированные язвы, осложнившиеся большим кровотечением. Язвы были залечены, кровотечение остановлено. Helicobacter pylori (если он был) уничтожен. Проведена эффективная радикация.
Больные в течение года получают высокоселективный СО II ингибитор «Целекоксиб» («Celecoxib»). Лекарство, которое является достаточно безопасным в плане желудочно-кишечного тракта. Одна из группа пациентов получает только «Целекоксиб» 400 мг. Вторая – в комбинации с «Эзомепразолом» 20 мг. В течение года оценивается число рецидивов больших желудочно-кишечных кровотечений, то есть тех кровотечений, которые потребовали активного лечения и госпитализации.
На фоне приема этого самого безопасного селективного СО II ингибитора отмечается 9% рецидивов больших кровотечений и ни одного рецидива среди тех больных, которые получали комбинацию «Целекоксиба» с «Эзомепразолом». Очень ценные и важные данные.
Исследование, которое было только что опубликовано. Это исследование «OBERON». Оно показывает эффективность «Эзомепразола» для профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, которые возникают на фоне использования низких доз «Аспирина».
Огромная выборка. Почти 2.500 больных, которые получают «Аспирин» в дозировке 75 – 325 мг, и которые имеют соответствующие факторы риска НПВП-гастропатии. Либо пожилой возраст, либо язвенный анамнез. Это пациенты, которые не имели обсемененности Helicobacter pylori.
Эффективное снижение выраженности диспепсии. Мы прекрасно понимаем, что для наших пациентов субъективная оценка безопасности лекарства имеет принципиальный характер. Это очень важное положение. Каждый 10-й больной, который начинает принимать НПВП, бросает их использовать именно из-за развития диспепсии, а не из-за опасных осложнений.
Два больших исследования «NASA» и «SPACE», которые демонстрируют снижение выраженности диспепсии у больных, которые регулярно в течение 4-х недель принимают НПВП. Было четко показано, что на фоне использования «Эзомепразола» в дозировке 20 мг и 40 мг отмечается четкое и достоверное снижение выраженности неприятных ощущений со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с теми больными, которые получают плацебо.
Часть этих исследований, которая касается ГЭРБ. Принципиальный вопрос. Мы также видим, что «Эзомепразол» очень эффективно и активно снижает выраженность симптомов, связанных с ГЭРБ (изжога, кислая отрыжка) по сравнению с теми больными, которые получают плацебо.
Очень важно, чтобы мы четко понимали, в какой ситуации мы должны назначать ингибиторы протонной помпы. Это принципиальный вопрос. Когда мы их используем. Мы их используем в той ситуации, когда пациент имеет высокий риск рецидива или развития опасных осложнений. Это те пациенты, которые имели в анамнезе желудочно-кишечное кровотечение. Это те пациенты, которые имеют рецидивирующие язвы желудка в анамнезе. Это те пациенты, которые имеют в анамнезе осложненные формы ГЭРБ.
Независимо от того, какие НПВП пациент принимает, традиционные или селективные, в этой ситуации он обязательно должен получать ингибитор протонной помпы для эффективной профилактики опасных осложнений. Мы назначаем эффективную гастропротективную терапию в той ситуации, когда пациенты имеют комбинацию иных факторов риска НПВП-гастропатии.
Выраженная диспепсия или симптомы ГЭРБ тоже являются прямым показанием для назначения ингибиторов протонной помпы. Это очень существенно повышает переносимость данной терапии. Конечно. Если пациент опасается, что при использовании тех или иных лекарств у него развивается тяжелое осложнение, в этой ситуации использование ингибиторов протонной помпы полностью оправданно. Но совершенно сомнительно использование этих лекарств у тех пациентов, которые не имеют факторов риска.
Очень важное положение, которое сейчас выходит на первый план. Для нас имеет принципиальное значение не только профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, но и кардиоваскулярных осложнений.
Хорошо известно, что наиболее безопасным препаратом из группы НПВП, который наиболее редко вызывает осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, является «Напроксен» («Naproxen»). Это лекарство широко используется во всем мире, но, к сожалению, не очень популярно в России. Хотя у нас есть на рынке несколько зарегистрированных препаратов этого типа. «Напроксен», хотя он является на сегодняшний день золотым стандартом кардиобезопасности, это лекарство, которое имеет не очень хорошую переносимость в отношении желудочно-кишечного тракта. На фоне приема «Напроксена» нередко появляются язвы, развиваются кровотечения.
Перед учеными стояла задача улучшить «Напроксен», сделать его более приемлемым лекарством для использования в клинической практике. Такой путь лежит в создании комбинации «Напроксена» и эффективных ингибиторов протонной помпы. Такой препарат был создан. Это комбинация «Напроксена» и «Эзомепразола».
Сейчас прошли большие клинические испытания, которые четко показали, что комбинация «Напроксена» и «Эзомепразола» существенно снижает риск желудочно-кишечных осложнений по сравнению с теми больными, которые получают только «Напроксен».
Я думаю, что за этими комбинациями будущее использования НПВП.