Proctalgia fugax что это
Proctalgia fugax что это
Определение в соответствии с Римскими критериями III: три обязательных критерия (предпочтительно, но не обязательно продолжительностью > 3 месяцев):
• Рецидивирующие эпизоды болей в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки.
• Длительность эпизодов: от нескольких секунд до минут.
• Между приступами аноректальная боль отсутствует.
а) Эпидемиология:
• Точная заболеваемость неизвестна; спорадические приступы отмечаются приблизительно у 5-15% взрослых, из которых за врачебной помощью обращается 
д) Обследование при прокталгии Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: характеристика приступов (время, длительность, частота)?
• Отсутствие специфических аноректальных/тазовых симптомов: пролапс, узлы/шишки, кровотечение, лихорадка/ознобы и т.д.?
Предшествующие обследования и лечение? Характер кала и дефекации? Эмоциональное состояние: психологическое страдание, напряженность, тревожность?
• Клиническое обследование, включая аноскопию/ректороманоскопию: промежутки полного отсутствия каких-либо изменений или боли.
• Ограниченное/полное обследование толстой кишки в соответствии с общими руководствами по скринингу.
Дополнительные исследования (необязательные). Только если клинический диагноз сомнителен:
• Анофизиологические исследования, включая баллонный тест и ЭМГ.
• Дефекография.
е) Классификация:
• Спорадические формы.
• Семейные формы.
ж) Лечение без операции прокталгии. Большинство больных с редкими приступами: ободряющая беседа и объяснение проявлений заболевания.
Больные с частыми приступами: => неопределенная эффективность от назначения:
— Нитроглицерина: прекращение острого приступа?
— Кальциевых блокаторов?
— Ингаляций сальбутамола (бета-адреномиметик): укоречение продолжительности > 20 минутных приступов прокталгии.
— Клонидитн (альфа-агонист).
— Акупунктура?
и) Результаты лечения прокталгии. В целом доброкачественное и самокупирующееся состояние.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение прокталгии. Повторные осмотры больного по мере необходимости.
Учебное видео анатомии диафрагмы таза, промежности, мочеполовой диафрагмы
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Proctalgia fugax что это
Аноректальная мальформация, обусловленная неполным заселением дистальных отделов толстой кишки нейрональными элементами и не проявляющаяся макроскопически на начальных этапах заболевания. Развитие нервной системы кишечника: миграция нейроэнтеральных клеток из нервного гребня в ЖКТ в дистальном направлении с формированием сначала межмышечного (ауэрбахова), а затем подслизистого (мейснеровского) сплетения.
Тяжесть симптомов и естественное течение заболевания имеет вариабельный характер. Часто сочетается с другими аномалиями развития (синдромом Дауна, атрезией кишечника).
Лечение заключается в резекции патологически измененного аганглионарного дистального сегмента с соответствующей реконструкцией. Для принятия решения необходимо оценить:
• Является ли данное состояние жизнеугрожающим без соответствующего лечения (например, острый некротический энтероколит, перфорация)?
• Имеются ли другие жизнеугрожающие аномалии, наиболее важные для лечения (например, сердца)?
• Возможна ли первичная реконструкция (с/без превентивной стомы) или необходима вторичная реконструкция (после колостомии)?
а) Эпидемиология:
• Заболеваемость: от 1 на 4400 до 1 на 7000 живых новорожденных с соотношением по полу М:Ж- 4:1 (в подгруппе с длинносегментным аганглиозом 1:1). Частота при семейном анамнезе: 6-10%.
• Сопутствующие аномалии: синдром Дауна (4-16%), атрезия ануса/толстой кишки (0,5-3,5%).
• Заболеваемость среди подростков и взрослых вариабельна (3-20%).
б) Симптомы болезни Гиршпрунга:
• Новорожденные (80-90%): симптомное течение в первые 24-72 часа жизни => задержка мекония >24-48 часов, запор, вздутие живота, отказ от кормления, рвота, плохая прибавка в весе. Осложнения: энтероколит, обусловленный болезнью Гиршпрунга, перфорация слепой кишки. Вариант: относительно бессимптомное течение.
• Постнеонатальный период: тяжелые запоры в анамнезе, периодические запоры/вздутие живота с разрешающимися эпизодами «взрывных» поносов, вздутие живота (хроническое), энтероколит (острое вздутие), отставание в прибавке веса.
• Вариант: относительно бессимптомное течение.
• Взрослые (3-20%): анамнез хронических запоров с детства, вздутие живота.
г) Патоморфология болезни Гиршпрунга
Макроскопическое исследование:
• Выраженность преаганглионарной дилатации толстой кишки зависит от длительности наличия симптомов.
• Острые осложнения энтероколита.
Микроскопическое исследование:
• Норма: малое количество ганглиев в пределах 1,5-2 см, проксимальнее зубчатой линии.
• Болезнь Гиршпрунга: отсутствие ганглиев в подслизистом или межмышечном сплетениях дистальных отделов толстой кишки на расстоянии > 2 см от зубчатой линии, возможна гиперплазия нейронов (адренергическая, холинергическая), в остальном, цитоархитектоника толстой кишки нормальная.
Гистологическое исследование прямой кишки при болезни Гиршспрунга.
Криостатные срезы (а) окрашены для выявления ацетилхолинэстеразы.
При таком способе окраски у пациента с болезнью Гиршспрунга видны аномально утолщенные нервные волокна в слизистой оболочке (б) и редкие тонкие нервные волокна в обычной слизистой оболочке. 
д) Обследование при врожденом аганглионарном мегаколоне
е) Классификация болезни Гиршпрунга:
• Классическая форма болезни Гиршпрунга (80-90%): поражение >40 см дистального сегмента толстой кишки.
• Болезнь Гиршпрунга с длинным сегментом (7-10%): аганглионарная зона распространяется проксимальнее печеночного изгиба или даже на всю толстую кишку (тотальный аганглиоз толстой кишки).
• Болезнь Гиршпрунга с ультракоротким сегментом: поражение только дистальных отделов прямой кишки.
з) Операция при болезни Гиршпрунга:
Показания:
• Новорожденные и дети: любая подтвержденная форма болезни Гиршпрунга (за исключением сочетания с летальными аномалиями).
• Взрослые: зависит от выраженности заболевания и результатов консервативной терапии.
и) Результаты лечения болезни Гиршпрунга:
• Летальность: 1-2% случаев.
• Несостоятельность анастомоза: 5-7% случаев.
• Послеоперационный энтероколит: 6-20% случаев.
• Длительный период удовлетворительной функции толстой кишки: 80-90% случаев.
• Другие осложнения: стриктура, периректальный свищ, инконтиненция, персистирующие запоры (в частности, после операции Дюамеля или Соаве).
• Наблюдение и дальнейшее лечение
• Периодические повторные функциональные обследования.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»
Откровенный разговор с проктологом: страшного в геморрое ничего нет!
25.08.2020 г. Башанкаев Бадма Николаевич
Башанкаев Бадма Николаевич с журналом DNAhealth обсуждают такое заболевание, как геморрой.
Геморрой в определённом смысле можно назвать уникальным заболеванием. расположения в районе ануса обсуждать эту болезнь с другими людьми, даже с врачом, нелегко большинству людей. В результате про геморрой существует огромное количество слухов, не имеющих никакого отношения к действительности.
— Сегодня нам хотелось бы обсудить с вами такую проблему, как геморрой. Существуют данные о том, что в течение жизни геморрой развивается у 70–80% людей, хотя за медицинской помощью обращается не более 10–15%. Насколько верны эти цифры? В чём причины возникновения геморроя?
— В США считается, что около 4–10% населения страдает той или иной формой геморроя. В России иногда появляются данные, что у нас 80% людей страдает геморроем. Слыша такие цифры, я всё время повторяю стандартную шутку: может быть это «ментальный геморрой», «геморрой задумчивости и рефлексии»? Бывает так: заходит человек, и видно, что у него «геморрой» по жизни, причём физического геморроя у него нет, а ментальный есть. Так что данные о том, что геморроем страдает 80% населения действительности не соответствуют истинной заболеваемости. Хотя, конечно, если мы говорим о людях старше 50 лет, то среди них число лиц, страдающих от геморроя, действительно высоко. К этому возрасту такие геморроидальные жалобы, как кровь из заднего прохода, зуд возле заднего прохода, дискомфорт, выпадение узлов, в Европе имеет примерно 30–40% зрелых людей.
Напомню, что в дистальной части прямой кишки (верхняя часть хирургического анального канала), покрытой слизистой прямой кишки и не имеющей болевой чувствительности, располагаются внутренние геморроидальные сплетения — внутренний геморрой, а в её нижней части, покрытой кожей, богато иннервированной болевыми рецепторами, расположены наружные геморроидальные сплетения — наружный геморрой. Наружные и внутренние узлы разделены «зубчатой» линией. Это место слияния слизистой и анодермы. Высота всего анального канала у женщин около 2–3 см, у мужчин — до 5 см, поэтому при значительных отёках, тромбозах или длительном стаже заболевания наружные и внутренние сливаются (комбинированная форма), даже хирургам сложно дифференцировать группы узлов. В этой связи есть особенности проявления геморроидальной болезни: наружный геморрой почти всегда лишь болит во время того, как отекает или тромбируется, а внутренний выпадает из заднего прохода и кровит, вызывая зуд и дискомфорт.
Причины возникновения геморроя до конца неизвестны. Есть несколько теорий (как минимум три). Одна из них, которая мне нравится, объясняет, что базисной, основополагающей особенностью формирования геморроя является наше прямохождение, а уж затем все остальные факторы. Дело в том, что у животных нет геморроя, потому что они на четырёх лапах ходят и у них кровь туда не приливает, нет сочетания натуживания и гидростатического давления. А мы, люди, стали ходить, и у нас появились заболевания позвоночника, вен нижних конечностей и геморроя, вызванные прямохождением. Например, структура анального канала — это две мышцы (внутренний и наружный сфинктеры), которые обхватили друг друга для того, чтобы предотвратить нечаянный «пук» или «как». Однако сделали они это всё равно несколько неплотно. Поэтому геморроидальные узлы возможно являются уплотнительной мембраной, подобно лепесткам, закрывающим диафрагму в фотоаппарате. При натуживании происходит их соскальзывание внутрь анального канала. Соответственно, чаще всего считается, что у человека геморрой возникает в результате сочетания, помимо прямохождения, разных предрасполагающих факторов, таких как наследственность, малоподвижный образ жизни, беременность, хронические запоры, натуживание, подъём тяжестей, ожирение. Однако мы не знаем на 100%, от чего возникает геморрой. А если ты не знаешь причины болезни, то и не можешь её предотвратить на 100%.
— Насколько серьёзной проблемой является геморрой? Каковы его симптомы и какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? Какие осложнения могут развиться при геморрое?
— В большинстве случаев это просто снижение качества жизни: зуд, выпадение узлов и кровотечение приносят определённые неудобства.
Очень многое зависит от стадии геморроя. Обычно мы используем английскую классификацию для внутреннего геморроя. Для наружного есть свои степени.
Итак, для первой стадии внутреннего геморроя характерно выбухание узлов и периодические кровотечения. На второй стадии узлы увеличиваются, добавляются выпадения (но узлы вправляются самостоятельно). Третья стадия проявляется так же, как и начальные, однако узлы при выпадении сами уже не вправляются и надо помогать рукой или пальцем. На четвёртой стадии происходит постоянное выпадение кровоточащих узлов, которые уже не вправляются в задний проход.
Чаще всего встречается первая и вторая стадия, поэтому обычно геморрой — это просто периодическое кровотечение, выпадение узлов, дискомфортное ощущение, зуд. Иногда в тяжёлых случаях, когда человек долго не идёт на приём к врачу, то возможно развитие анемии.
В то же время хочу сказать, что даже при отсутствии жалоб у людей должна быть культура посещения проктолога, поскольку даже если человек совершенно здоров и у него нет родственников с заболеваниями толстой кишки. заднего прохода, то всё равно надо в 45 лет прийти к проктологу на приём, обсудить с врачом необходимость проведения колоноскопии и сделать её. А при наличии геморроидальных жалоб поход к проктологу неизбежен, поскольку основным методом диагностики для геморроя является осмотр и аноскопия: мы заводим короткую пластиковую или железную трубочку в задний проход и на выходе смотрим, как выпадают узлы. Это несложно.
— Что вы думаете об утверждении, что геморрой приводит к раку и является одной из ведущих причин смерти?
— Геморрой снижает качество жизни, но он никогда не перерастает в рак. Сам истинный геморроидальный узел не может трансформироваться в рак. На нём может вырасти полип, но в самом артериовенозно измененном геморроидальном узле рак никогда не возникает.
По сути, геморрой — это социальное заболевание, которое прежде всего меняет настроение человека. Понятно, что когда человек постоянно видит кровь в туалете или на туалетной бумаге, то начинает беспокоиться вплоть до того, что появляются панические мысли о смерти. Но геморрой не может быть ведущей причиной смерти, если только ментально, в виде депрессии. А так, страшного в геморрое ничего нет.
Но иногда геморрой может маскировать рак. И даже проктолог может допустить ошибку и начать лечить геморрой. Но проходит 4 недели, 8 недель, а кровотечение продолжается. Таким образом, никогда нельзя расслабляться. Нужно обязательно делать колоноскопию, чтобы быть уверенным не на 99%, а на 100%, что это именно геморрой, а не рак. Нужно всегда помнить о том, что рак прямой и толстой кишки — самый распространённый вид онкологического заболевания и всегда сохранять настороженность по поводу этого заболевания.
— Как лечить геморрой и можно ли замедлить развитие уже возникшего геморроя? Когда возможно консервативное лечение геморроя, а когда приходится говорить об операции?
— Первое, с чего нужно начинать лечение геморроя, — это поверить своему доктору. У каждого врача своё видение больного, и если вы будете постоянно переходить от одного врача к другому, то каждый из них будет давать свои рекомендации, что будет уменьшать ваши шансы на успех лечения.
Здравое и обоснованное лечение очень хорошо описано во всех колопроктологических руководствах мира. Оно заключается в банальном изменении качества стула, устранении запоров, нормализации диеты, в том числе увеличении объёма пищевой клетчатки в рационе, обильном питье, ограничении алкоголя, обоснованном приёме препаратов в острых ситуациях. Например, если кровит внутренний геморрой, то мы предлагаем для лечения свечи, чтобы лекарственное средство попало внутрь анального канала. Если отекает наружный узел, то правильней использовать лишь мази или кремы.
Если консервативная терапия не помогает, то нужно задумываться об операции. Но это через 4–12 недель подготовительного лечения, а не сразу на приеме с аноскопом в заднем проходе у пациента. Не надо торопиться в этом вопросе. Я крайне редко говорю сразу при первичном осмотре, что нужна операция. Для немедленной операции должно быть веское основание.
У хорошего проктолога из 100 человек, которые пришли к нему с жалобами на геморрой, на операцию уходит около 5–17%, в среднем всего лишь 10% больных с диагнозом геморрой, а не 100%. Пациенту спокойно объясняешь, что от этого не умирают, что если он будет мягко какать, если никогда не будет запоров и он перестанет выполнять резкие силовые упражнения со штангой, то ему понравится такое качество жизни. И уточняешь, как пациент представляет себе операцию по геморрою, какие ожидания по выздоровлению, болевому синдрому, способам и методам операций. А после этого рассказываешь, что в первую неделю после операции его может ждать такой болевой дискомфорт, что он будет думать, что какает «ёжиками», что заживление может идти 4-6 недель, и многие пациенты задумываются о том, нужна ли им эта операция на самом деле. Да, мы стали использовать чаще лазер, у него отличные результаты по малому болевому синдрому, срокам заживления, но опыт показал, что при первой и частично третьей стадии он сопряжён с риском рецидива, который в 5–10 раз больше, чем у традиционной операции по Миллигану — Моргану.
В основе принятия решения об операции должно лежать информированное согласие пациента: не формальное, когда дают подписать бумажку с таким названием и при этом убеждают пациента, что всё будет хорошо, а реальное, когда пациент действительно понимает, каковы преимущества лечения, чем ему грозит операция, чем он рискует и что будет, если согласится или откажется от неё.
— Какие операция проводятся по поводу геморроя? Расскажите о возможностях малоинвазивного лечения геморроя?
— Существует огромное количество операций по поводу геморроя, и каждая из методик нужна для разных ситуаций. Двух одинаковых геморроев не бывает, и к каждому пациенту нужно подходить индивидуально.
Основная идея при внутреннем геморрое состоит в том, что нам нужно контролировать ножку, питающую геморроидальный узел, по которой поступает кровь к увеличенному узлу. Поэтому самая распространённая и, наверное, самая радикальная операция — это операция Миллигана — Моргана, в ходе которой мы иссекаем комплекс и наружных, и внутренних узлов. В результате этой операции остаётся 2–4 значительные раны в заднем проходе, однако в запущенных случаях это может быть единственным выходом. Если коротко, то операция Миллигана — Моргана — это болезненно для пациента, но она позволяет вылечить даже сложные случаи и гарантирует почти полное отсутствие больших рецидивов.
На начальных же стадиях заболевания широко применяется амбулаторное лигирование и склерозирование. Эти процедуры очень малоинвазивны, проводятся в кабинете у проктолога. По сути, операции выглядят так: пациент пришёл, лёг на кресло, ему сделали процедуру, не требующую наркоза, через минут он ушёл домой. Но такие процедуры применимы не позднее 1–2 стадии. При третьей стадии риск возврата заболевания или неудачного результата высок.
Также многие клиники как в России, так и за рубежом предлагают при геморрое проводить дезартеризацию геморроидальных узлов (методика ). Она позволяет провести оперативное вмешательство при геморрое быстро и безболезненно, однако результаты такой операции сильно зависят от хирурга и часто процент рецидивов при достигает 30–50%.
К популярным ранее методикам оперирования при геморрое относится и операция Лонго. Итальянский профессор Антонио Лонго, наш большой друг, в 1993 году предложил новую методику радикальных операций, которая получила название геморроидопексия. В России, как и во всём мире, был определённый энтузиазм и любовь к процедуре, однако теперь это единичные операции. Причины стандартны: изощрённые осложнения и неимоверный процент рецидива жалоб.
Впрочем, как всегда, выбор врача, его квалификация и опыт являются важнейшими слагаемыми успеха при любой операции наряду с доверием пациента к своему лечащему врачу и готовностью больного чётко следовать полученным рекомендациям. Если все эти требования выполнены, то вылечить геморрой не составит особого труда и он никак не повлияет на ваш образ жизни, планы, мысли и настроение.
Мне очень импонируют японские национальные рекомендации по лечению геморроя от 2017 года, где в основном уделяется внимание изменению образа жизни (Everyday Lifestyle Guidance), которые заключаются:
Proctalgia fugax что это
Дисфункция тазового дна приводит к значительным клиническим проявлениям и негативно отражается на качестве жизни у пожилых женщин: утрата контроля над мочеиспусканием/дефекацией или эвакуацией содержимого, синдром тазовой боли, синдром пролапса тазовых органов (цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле, пролапс влагалища).
б) Симптомы нарушения функции тазового дна:
• Различные сочетания недержания мочи и/или кала, обструкция мочевыводящих путей, затруднения при дефекации, опущение промежности и выпадение тазовых органов, которые определяются при осмотре или ощущаются как давление в тазу/промежности.
• Выбухание во влагалище (цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле), выпадение матки/влагалища, выпадение прямой кишки, синдром солитарной язвы прямой кишки, сексуальная дисфункция.
в) Дифференциальный диагноз:
• Другие причины мочевой и аноректальной дисфункции.
• Другие причины тазовой боли.
д) Обследование при нарушении функции тазового дна
Дополнительные исследования (необязательные):
• Исследование с рентгеноконтрастными метками?
• КТ органов брюшной полости/таза?
з) Операция при дисфункции тазового дна:
Показания:
• Пролапс тазового(-ых) органа(-ов), рефрактерный к консервативному лечению.
Хирургический подход:
• Операции, направленные на фиксацию тазовых органов: ректопексия, сакроколопексия, цистопексия (мультидисциплинарный подход).
• Резекция: резекция сигмовидной кишки с/без ректопексии или гистерэктомии.
• Трансанальная/-перинеальная/-вагинальная пластика ректоцеле.
• Стимуляция сакрального нерва.
и) Результаты лечения дисфункции тазового дна. Персистирующие/рецидивные симптомы (20-30%), несоответствие между результатами рентгенологических исследований и функциональными результатами.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Регулярные повторные функциональные исследования. Даже после хирургической коррекции => роль физиотерапии и тренировки биологической обратной связи для усиления и восстановления координации функции мышц.
Учебные видео топографической анатомии этажей малого таза
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Proctalgia fugax что это
Хроническими болями в тазу страдают от 3,8 % до 60 % женщин и от 7 % до 24 % населения земли. Под хронической тазовой болью (ХТБ) понимают чувство дискомфорта, боли в нижней части живота, за лоном и в пояснично-крестцовой области, в области органов, расположенных в полости таза, испытываемые мужчиной или женщиной свыше 6 месяцев [1,8,10,14,20,22,24,25,31]. Существует более ста заболеваний, в клинической картине которых основным симптомом является хроническая тазовая боль [1]. Выделяют гинекологические, урологические, желудочно-кишечные, сосудистые, скелетно-мышечные, неврологические, психологические причины ХТБ [8,11,15,17,23,31,32].
В то же время отсутствие морфологических изменений органов и тканей, которые могут обусловить болевой синдром той или иной степени выраженности, при наличии постоянной или периодически повторяющейся тазовой боли более 6 месяцев, сопровождающейся симптомами дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта, нарушения половой, кишечной или гинекологической функции, позволяет авторам говорить о наличии синдрома хронической тазовой боли [19,28].
Большая часть колопроктологических заболеваний сопровождается тазовой болью того или иного характера. В современной литературе, рассматривающей вопросы колопроктологии, для обозначения хронической тазовой боли в основном используется термин «анокопчиковый болевой синдром», по которым могут подразумеваться такие понятия, как «аноректальная боль», «анальная или аноректальная невралгия», «прокталгия», «ночная ректалгия», «спазм мышц леваторов» и «кокцигодиния» [3,13]. Чаще всего клиницисты проктологи интерпретируют хроническую тазовую боль, как «кокцигодинию», «синдром мышцы, поднимающей задний проход» и «прокталгию» [9].
Термином «кокцигодиния» обозначают хроническую или периодически повторяющуюся боль в области копчика, при отсутствии другой очевидной местной патологии. Кокцигодинию часто связывают с когнитивными, поведенческими, сексуальными, эмоциональными расстройствами, а также с урологическими, сексуальными, кишечными и гинекологическими дисфункциями [1,20,23,31]. Термин «кокцигодиния» впервые был предложен Simpson в 1859 г. Кокцигодиния, по его мнению, проявляется неясно выраженным уплотнением или болями в области крестца и копчика, а также в окружающих их мышцах и мягких тканях. В классической колопроктологической литературе кокцигодинию связывали с невралгией или невритом ветвей копчикового сплетения [4]. С тех пор предложено много уточняющих терминов, характеризующих хроническую боль в копчике, и различающихся по этиопатогенетическим механизмам. Так, например, неврологи отдельно выделяют группу больных, жалующихся на боль в копчике, которая может возникать вследствие падения на ягодицы, блокады крестцово-копчикового сочленения у женщин после родов. В то же время, в практике неврологов часто встречаются больные, у которых копчиковая боль имеет отражённый характер и связана с грыжей нижних поясничных дисков, опухолью позвоночника [9,18]. В связи с этим большинство авторов, описывающих этиопатогенетические механизмы кокцигодинии (колопроктологи, неврологи), проводят четкое различие между «истинной» кокцигодинией в результате травмы и кокцигодинии как состояния, при котором отмечаются только отраженные боли в область копчика. Посттравматическая кокцигодиния связана с посттравматическим анкилозом крестцово-копчикового сочленения и натяжением крестцово-седалищных связок (особенно в положении сидя, когда седалищные кости раздвигаются более чем на 1,0 см). [14]. Однако, по данным Житницкого Р.Е. с соавт. (2001 г.) [5], кокцигодиния лишь в небольшой части случаев имеет травматический генез, чаще она обусловлена формированием туннельного синдрома и является проявлением пудендонейропатии. «Пудендонейропатия» – это в большей степени неврологический синдром, который может быть компрессионным в результате сдавления полового (срамного) нерва между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой или быть вызванным натяжением нерва в месте, где он перекидывается над седалищной костью. К колопроктологам больные с «нейропудендопатией» обращаются по причине болей в области заднего прохода и нижних отделов ягодиц. Однако дизурические расстройства (задержка мочеиспускания или позывы к нему), боли, парастезии и гипестезии не только в перианальной области, но и в мошонке, половом члене позволяют клиницисту колопроктологу направить больного к неврологу [16]. В зарубежной литературе еще раньше указывалось, что причинной кокцигодинии, не связанной с травмой, могут являться хронические мышечные спазмы. Так, Thiele G.H. еще в 1963 г. описал хронические боли в копчике, которые индуцируются при долгом нахождении в положении сидя, и предположил, что они появляются в результате хронического спазма мышц леваторов [33]. Впоследствии Grante S.R. с соавт. (1975) предложил термин «леваторный синдром» [26].
Второй, часто используемый термин, для обозначения хронической тазовой боли – «синдром мышцы, поднимающей задний проход», используется обычно проктологами после пальцевого ректального исследования, при котором обнаруживается напряженность и болезненность мышц тазового дна. Для того чтобы этот термин верифицировался как диагноз, он должен иметь три обязательных критерия, в соответствие с «Римскими критериями III» (2006 г.): хроническая или рецидивирующая ноющая боль в прямой кишке, длительность эпизодов более 20 минут, исключение других причин болей в прямой кишке [9]. Однако анализ литературы последних лет свидетельствует, что все тот же спазм мышц таза, т.е. «синдром мышцы, поднимающей задний проход», ряд авторов называют «пуборектальным болевым синдромом», «хронической прокталгией», «тазовой миалгией напряжения» [1,2,9,16,20,23,31].
Наконец, существует также понятие «функциональная аноректальная боль» (proctalgia fugax) или «прокталгия» – преходящая или спастическая. Специалисты разных профессий описывают состояние, как болезненный мышечный спазм в области заднего прохода, продолжающийся в течение нескольких секунд или минут с полным последующим разрешением, при отсутствии явных очаговых поражений и неизвестной этиологии. Такую симптоматику авторы видят у 13–19 % здоровых людей, и появляется она не чаще одного раза в год. Прокталгия может сочетаться со спастическими болями, вегетососудистыми расстройствами, приапизмом [1,4,9,16,20,23,31]. Таким образом, термином «прокталгия» называют кратковременный, в отличие от «синдрома мышцы, поднимающей задний проход», болезненный спазм мышц таза, вызывающий боль в области прямой кишки и заднего прохода.
Термин «аноректальная невралгия» чаще всего применяют при существенных неврологических проблемах, проявляющихся в том числе разлитыми болями в заднем проходе, прямой кишке и иррадиирующими в крестец, копчик, ягодицы, бедра, во влагалище. Для этого синдрома характерно сочетание с другими неврологическими и неврастеническими расстройствами (иппохондрия, депрессия). Часто отмечается у женщин старших возрастных групп, может сочетаться с канцерофобией [6].
В попытках стратификации терминологических понятий хронической тазовой боли мы не можем не рассматривать определения неврологов, у которых ведущим определением хронической тазовой боли является миотонический или миофасциальный болевой тазовый синдром. Распространенность синдрома среди женщин с хронической тазовой болью по данным неврологов достигает 14–23 % [30]. Распространенность среди населения таких больных около 4–6 %. Также отмечена очевидная гипердиагностика остеохондроза позвоночника как основной причины болевого тазового синдрома [7,18].
Основной причиной спазма мышц таза неврологи называют миофасциальный гипертонус, формирующийся в несколько этапов. Большинство мышц не способно к функционированию в условиях длительного тонического напряжения. Начальным звеном является деформация мышц, возникающая при выполнении изометрической работы минимальной интенсивности и максимальной продолжительности. Происходит искажение афферентации структур спинного и головного мозга. Следствием становится перестройка нормального двигательного стереотипа в патологический с формированием фибромиалгического синдрома. Фибромиалгия сопровождается увеличением чувствительности, обусловливающим генерализованную болезненность тканей, включая мышцы. Недостаточное расслабление мышечных волокон может приводить к формированию локальных мышечных уплотнений. В спазмированных мышечных волокнах меняется кровоток, развивается венозные застой и гипоксия, сопровождающиеся выбросом медиаторов воспаления. С течением времени формируются триггерные точки, которые представляет собой раздраженный участок скелетной мышцы, ассоциированный пальпируемым узлом, повышенной чувствительности в пределах мышечного уплотнения, что проявляется резкой болезненностью при пальпации. Сенситивность активных триггеров постоянно варьирует, что клинически проявляется в колебании выраженности болевого синдрома. Миофасциальные триггерные точки вызывают различные по тяжести симптомы: от болезненного ограничения до мучительной боли. Нажатием пальцем на активную точку можно вызвать симптом прыжка – вздрагивание больного [6,16,27,30]. Таким образом, миофасциальный болевой тазовый синдром можно характеризовать как хронический болевой синдром с генератором патологического возбуждения в зоне повреждения и дисфункцией системы контроля боли преимущественно периферического и сегментарного уровня. Фибромиалгический синдром можно определить как процесс с расширенной зоной повреждения, множественными генераторами патологического возбуждения и генерализованной дисфункцией системы контроля боли. Миофасциальный болевой синдром и фибромиалгический синдром представляют собой стадии единого процесса формирования хронической мышечной боли.
Таким образом, миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах заднего отдела тазового дна (сфинктер заднего прохода, поверхностная поперечная мышца промежности, мышца, поднимающая задний проход, копчиковая мышца), вызывают боли в тазобедренной области, области копчика, спины. Чаще всего в практической колопроктологии все эти боли называют кокцигодинией и синдромом мышцы, поднимающей задний проход [16].
При поражении мышц передней половины тазового дна (луковично-губчатой, седалищно-пещеристой) боль отражается в половые органы. Внутренняя запирательная мышца вызывает болевые ощущения во влагалище, может также отражать боль в заднепроходно-копчиковую область, заднюю поверхность бедра, вызывать ощущения переполнения прямой кишки. Большая приводящая мышца находится вне таза, однако может отражать боль внутрь тазовой полости. В публикациях, посвященных изучению миофасциальных болевых синдромов малого таза, неврологи выделяют синдромы согласно мышечным структурам: «синдром леваторов» (боль в аноректальной области), «синдром внутренней обтураторной мышцы» (чувство инородного тела в прямой кишке), «Piriformis-синдром» (боль в промежности, боль при дефекации), «бульбокавернозный синдром» (боль в промежности), «миалгия напряженности тазового дна» [2,6,16,18,29].
О дисфункции мышц тазового дна как причине тазовых болей и целого ряда функциональных нарушений органов малого таза в 2003 г. пишет Салов П.П., используя мало известный практическим колопроктологам термин «анизм» – активное противодействие эвакуации кала посредством сокращения мышц тазового дна в ответ на повышение давления в прямой кишке и попытку осуществления этого акта. Причиной развития анизма автор видит в нарушении тазовой гемодинамики – сосудистой конгестии, так как застой крови в малом тазу ведет к гипоксии органов и тканей малого таза и развитию фиброза, что, в свою очередь, способствует денервации органов и тканей, а последнее проявляется болью [14].
В колопроктологической литературе последних лет хроническую тазовую боль стали рассматривать не только как изолированное поражение отдельных мышечных групп, но и как производное функциональных нарушений и топографо-анатомических взаимоотношений мышечно-связочного аппарата тазового дна и органов малого таза. «Синдром опущения промежности», «слабость тазового дна», «синдром спастического тазового дна» – эти синдромы включают в себя не только сочетанные нарушения функций дефекации, мочеиспускания, пролапса тазовых органов, но и, в большинстве своем, хроническую боль в области задней части промежности во время потуг к дефекации или после продолжительного стояния. Особенностью тазово-промежностных болей при вышеуказанных синдромах является их исчезновение в горизонтальном положении [14]. Терминами «дисфункция мышц тазового дна» или «диссенергия мышц тазового дна» обозначают парадоксальную реакцию пуборектальной мышцы [21]. Сущность реакции заключается в отсутствии расслабления или парадоксальном сокращении (спазме) пуборектальной мышцы и наружного анального сфинктера во время дефекации. Авторы рассматривают дисфункцию тазового дна как очень сложное сочетание проблем, связанных с релаксацией мышц тазового дна и структур, поддерживающих положение тазовых органов, что может привести к значительным клиническим проявлениям и в том числе – тазовой боли [3,9].
Рассматривая термины и обозначения хронической тазовой боли в колопроктологии, нельзя не упомянуть о «Интегральной теории функционирования тазового дна» П. Петроса, представляющего огромный интерес для всех специалистов, занимающихся проблемами дисфункции и пролапса органов тазового дна. Согласно этой теории нарушения функций и анатомической топографии (пролапс) прямой кишки и мочевого пузыря у женщин возникает вследствие повреждения (по разным причинам) соединительной ткани в поддерживающих связках тазового дна. Касаясь вопросов взаимосвязи тазовой боли и дефектов связочного аппарата в задней зоне тазового дна в рамках «интегральной теории», автор – П. Петрос (2016 г.), указывает на причинно-следственную связь, но подчеркивает, что связь этой комбинации пока носит гипотетический характер и требует дальнейшего изучения [12].
Обобщая литературные данные, приходим к выводу, что исследователи хронической тазовой боли на протяжении многих лет в основном описывают один и тот же патологический процесс – спазм мышц таза. Несмотря на терминологические различия, вышеописанные синдромы объединяет одно главное понятие – мышечная боль, но с разными названиями. Появившиеся теории интегрального подхода к мышечно-связочному аппарату тазового дна и взаимосвязи его с нарушением функций тазовых органов и тазовыми болями углубляют эту проблему, но не противоречат и ранее высказанным теориям возникновения хронических болевых синдромов в тазу.