средство для пероральной регидратации для новорожденных какой лучше

Пероральная регидратация при острых кишечных инфекциях у детей

Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей является развитие обезвоживания. Поэтому основой рационального лечения больных острыми кишечными инфекциями (ОКИ), особенно в дебюте заболевания, является широкое использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с правильным питанием (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ 2010 г.)

Этапы проведения пероральной регидратации при ОКИ (при обезвоживании 1-2 степени).

Приложение 1. Оценка тяжести дегидратации у детей (рекомендации ВОЗ)

Приложение 2.

Приложение 3.

Ориентировочные количества раствора в зависимости от фактического веса ребенка и степени обезвоживания (если невозможно точно установить процент острой потери массы тела)

* в сочетании с внутривенным введением растворов

Приложение 4.

Расчет объема жидкости для пероральной регидратации на II этапе

Ребенок каждые последующие 6 часов получает столько растворов, сколько он потерял жидкости за это время. При невозможности точного учета потерь жидкости с диареей, ребенку в возрасте до 2-х лет следует давать по 50 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации в течение 1 часа, а детям старше 2-х лет по 100-200 мл

При сопуствующих диарее состояниях вводится дополнительный объем растворов:

При кишечных инфекциях, когда в основе диареи лежит гиперосмолярность химуса, предпочтение для проведения оральной регидратации следует отдать гипоосмолярным глюкозо-солевым растворам «Humana Электролит» и «Humana Электролит с фенхелем» (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ 2010 г.). Согласно рекомендациям ВОЗ при лечении растворами с пониженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике и сокращаются объем и длительность диареи.

Источник

Тактика регидратационной терапии при острых кишечных инфекциях у детей

В статье изложены современные подходы к регидратационной терапии при острых кишечных инфекциях у детей, в том числе с использованием комплексных методов, направленных на коррекцию не только синдрома обезвоживания, но и микроэкологических нарушений, ассоци

The article covers modern approaches to fluid therapy in acute intestinal infections in children, including use of complex methods directed not only to correction of dehydration syndrome, but also micro-ecological disorders associated with infectious affection of the intestine.

Эпидемиологическая ситуация в мире по заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) остается на стабильно неблагоприятном уровне (Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2015 года (по данным формы № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»)) [1, 2]. По данным международных экспертов, 95% детей в возрасте до пяти лет хотя бы однократно переносят ОКИ [3–5]. ОКИ представляют собой и значимую экономическую проблему, что было показано в Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году». Экономический ущерб от ОКИ, вызванных неустановленными инфекционными возбудителями, и от пищевых токсикоинфекций неустановленной этиологии составил 12 815 798,5 тысяч рублей в год, а для ОКИ установленной этиологии — 5 864 616,1 тысячи рублей в год [6].

Важным аспектом этиологической структуры ОКИ у детей в настоящее время является смена доминирующих возбудителей с бактериальных на вирусные, среди которых наиболее значимой является ротавирусная инфекция [7]. В постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г. Г. Онищенко от 19.03.2010 № 21 «О профилактике острых кишечных инфекций» сказано: «Рост в последние годы показателей заболеваемости ОКИ, вызванных установленными бактериальными и вирусными возбудителями в Российской Федерации, обусловлен в основном ротавирусной инфекцией, уровни заболеваемости которой за период 1999–2009 гг. выросли практически в 7 раз. Удельный вес указанной нозологии в структуре ОКИ увеличился с 1,4% до 7,0%. Наиболее поражаемым контингентом при ротавирусной инфекции являются дети до 14 лет, составляющие около 90% в структуре патологии» [8]. Данный факт обуславливает пересмотр основных терапевтических подходов при ОКИ у детей, в частности коррекции синдрома обезвоживания.

Дегидратационный синдром является ведущим патогенетическим фактором при ОКИ у детей, обуславливая тяжесть заболевания. Поэтому особую значимость для практического здравоохранения приобретает оперативность и правильность оценки степени дегидратации у ребенка, больного ОКИ [9]. Фундаментальные исследования Н. В. Воротынцевой, В. В. Малеева, В. И. Покровского по оценке выраженности обезвоживания на основе оценки острой потери массы тела пациента сохраняют свою актуальность до настоящего времени: эксикозу I степени соответствует потеря до 5% массы тела, что составляет до 50 мл/кг жидкости, эксикозу II степени — потеря 6–10% массы тела (60–100 мл/кг), эксикозу III степени — потеря более 10% массы тела (110–150 мл/кг). Обезвоживание с потерей массы тела более 20% не совместимо с жизнью [10]. Однако применительно к педиатрической практике определение дефицита массы тела ребенка на фоне болезни не всегда возможно ввиду интенсивного роста детей, поэтому оценка степени дегидратации проводится на основе клинических данных. В этой связи в настоящее время широкое распространение получили рекомендации Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) от 2014 г. [11]. Однако в них предусмотрена клиническая оценка только внешнего вида, состояния глазных яблок и слизистых оболочек, а также наличие у ребенка слез. Более полная клиническая шкала M. H. Gorelick дополнительно включает определение времени капиллярной реперфузии (в норме не более 2 секунд), снижение диуреза, основные гемодинамические показатели (частота и наполнение пульса) и показатели нарушения дыхания [12]. Существуют и другие шкалы клинической оценки выраженности обезвоживания. Однако значимость каждого из симптомов обез­воживания в клинической практике может быть не всегда достаточно высокой, особенно при эксикозе I степени, что делает их наиболее применимыми при эксикозе II степени (табл. 1).

При ОКИ у детей преобладает изотонический тип обезвоживания, характеризующийся пропорциональной потерей жидкости и электролитов, в первую очередь натрия. При этом не отмечается изменения осмотического давления воды во внутриклеточном и внеклеточном пространствах, что затрудняет его определение лабораторными методами [15].

Объективизация диагностики степени выраженности обезвоживания у детей возможна с применением алгоритма, включающего клинические (увеличение времени капиллярной реперфузии, определяемая клинически сухость слизистых оболочек), анамнестические (выраженность диареи и рвоты), инструментальные (оценка влажности кожных покровов) и лабораторные (дефицит буферных оснований сыворотки крови) данные [16].

Также одним из важных аспектов патогенеза, являющегося закономерным для ОКИ любой этиологии, является развитие нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ранее было показано, что при дизентерии Зонне у 67,8–85,1% пациентов, при сальмонеллезе — у 95,1%, иерсиниозе — у 94,9%, ротавирусной инфекции — у 37,2–62,8% нарушения со стороны микрофлоры ЖКТ носят выраженный характер [17–19].

Дестабилизация микробиоценоза ЖКТ на фоне течения инфекционного процесса приводит к снижению колонизационной резистентности микрофлоры, повышению выраженности воспалительных реакций со стороны слизистой оболочки кишки и снижению темпов репаративных процессов в кишечнике, что приводит к усугублению интоксикационного синдрома за счет высвобождения токсинов не только патогенных возбудителей, но и представителей условно-патогенной микрофлоры (УПФ), доля которых при ОКИ возрастает [20].

Основные патогенетические аспекты ОКИ обосновывают и терапевтические подходы — регидратационную и пробиотическую терапию, от своевременности и адекватности назначения которых зависят длительность заболевания и его исходы [10].

При развитии дегидратации основным принципом ведения таких больных является быстрое возмещение потерь жидкости и солей, а также увеличение буферной емкости крови. Общепризнано, что в педиатрической практике следует отдавать предпочтение оральной регидратации, как менее травматичной и более физиологичной для ребенка [21]. Международная практика применения оральной регидратации при ОКИ получила широкое применение с 70-х годов XX века, а ее включение в стандарты ведения больных позволило сократить число случаев госпитализации на 50–60% и значительно, на 40–50%, снизить летальность детей [22]. Однако первые рекомендации, которые можно отнести к регидратационной терапии и включающие в себя назначение рисового отвара, кокосового сока и морковного супа, относятся к периоду более 2500 лет назад и принадлежат древнеиндийскому врачу Sushruta [23]. В 1874 г. во Франции доктором Luton было обосновано назначение дополнительной воды для лечения детей, больных ОКИ. Впервые раствор, в состав которого вошли глюкоза, натрий и хлор, предложил использовать доктор Robert A. Phillips, после открытия механизма потенцирования глюкозой всасывания в кишечнике ионов натрия и калия [23]. В нашей стране в 30–50-х годах XX века проводилась разработка методов регидратационной терапии ОКИ М. С. Масловым (1928, 1945, 1955), В. И. Моревым (1937), В. Е. Балабан (1937). Основные принципы оральной регидратации, состав растворов и методы организации помощи больным ОКИ в нашей стране были разработаны Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии под руководством В. И. Покровского [10].

Общий терапевтический подход к оральной регидратации предусматривает раннее назначение регидратационных растворов и проводится в два этапа:

Согласно действующим современным подходам, для проведения оральной регидратации рекомендовано использование готовых форм растворов, сбалансированных по электролитному составу и осмолярности (75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы и осмолярностью 245 мосм/л), при этом значению осмолярности растворов, рекомендуемых для педиатрического применения, уделяется огромное значение.

На заре внедрения метода в рутинную клиническую практику в 1970 г., Всемирная организация здравоохранения рекомендовала для проведения оральной регидратации составы с общей осмолярностью 311 ммоль/л. Несмотря на их эффективность в коррекции обезвоживания главным недостатком данных базовых растворов было отсутствие положительного влияния на диарейный синдром. Одним из достижений, предложенным в 2004 г. ВОЗ, было снижение осмолярности растворов для оральной регидратации до 245 ммоль/л, а концентрации натрия до 75 ммоль/л и глюкозы до 75 ммоль/л. Принципиальным отличием гипоосмолярных формул для оральной регидратации является то, что у предыдущих растворов осмолярность была выше по сравнению с плазмой крови, что не способствовало снижению объема каловых масс при диарее и могло приводить к развитию гипернатриемии [25–28]. В 2001 г. Seokyung Hahn был сделан метаанализ 15 рандомизированных клинических исследований, проведенных в различных странах мира, который показал, что применение растворов для оральной регидратации со сниженной осмолярностью оптимизирует всасывание воды и электролитов в кишечнике в большей степени, чем использование гиперосмолярных растворов, при этом не было зарегистрировано случаев клинически значимой гипонатриемии, за исключением случаев холеры [29].

Также было показано, что данный тип растворов уменьшает потребность в инфузионной терапии, снижает выраженность диарейного синдрома и рвоты и позволяет уменьшить объемы растворов при проводимой оральной регидратации, что является важным преимуществом для педиатрии [16].

Необходимо учитывать, что коррекция обезвоживания должна проводиться с использованием и бессолевых растворов, среди которых предпочтение следует отдать питьевой воде (не минеральной!), возможно использование пектинсодержащих отваров (яблочный компот без сахара, морковно-рисовый отвар). Соотношение глюкозосолевых растворов и питьевой воды должно быть 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при выраженной рвоте, 1:2 при инвазивных диареях [24].

Тяжелые формы ОКИ, отсутствие эффекта от оральной регидратации или наличие обильной рвоты, отеков, развитие функциональной (острой) почечной недостаточности являются показаниями для проведения парентеральной регидратации, которая может быть осуществлена с использованием одного из современных отечественных растворов — 1,5% раствора меглюмина натрия сукцината, доказавшего свою эффективность в интенсивной терапии данных состояний [30].

Патогенетическое обоснование необходимости применения пробиотических лекарственных средств при ОКИ не вызывает сомнения как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Пробиотическую терапию рекомендовано назначать в составе комплексной стартовой терапии вне зависимости от этиологии заболевания и в как можно более ранние сроки. Данные препараты показаны также всем пациентам в периоде реконвалесценции с целью восстановления параметров микробиоценоза. Их применение при ОКИ у детей является не только патогенетически обоснованным, но и относится к самому высокому уровню доказательности — А — в соответствии с принципами доказательной медицины [31]. Данный факт был подтвержден в 2010 г. результатами метаанализа, включившего в себя результаты 63 рандомизированных контролируемых клинических исследований. В нем было показано, что использование пробиотиков достоверно уменьшает продолжительность диареи в среднем на 24,76 часа и сокращает частоту стула, при этом данные препараты характеризуются высоким профилем безопасности [32].

Одним из патогенетических механизмов, позволяющих рекомендовать пробиотики при ОКИ, является их положительное влияние на муциновый слой слизистой оболочки ЖКТ. На фоне течения инфекционного процесса наблюдается изменение физических характеристик данного барьера — снижение вязкости за счет разрушения дисульфидных связей между цистеиновыми мостиками суперструктуры данного геля, что может приводить к транслокации микроорганизмов из просвета кишечника в ткани. Данные процессы развиваются под действием патогенных микроорганизмов, имеющих соответствующие факторы патогенности в виде ферментов, разрушающих слизь (нейраминидаза, гиалуронидаза, муциназа). Длительное, в том числе в постинфекционном периоде, изменение физических свойств муцинового слоя приводит к риску развития воспалительных заболеваний кишечника [33]. Микроорганизмы, относящиеся к компонентам нормальной микрофлоры ЖКТ человека, а также продукты их обмена оказывают потенцирующее действие на состояние муцинового слоя посредством целого ряда механизмов, в том числе генетических [34, 35].

Современный взгляд на терапию пробиотиками подразумевает штамм-специфичный подход, который включает в себя установление в клинических исследованиях терапевтических эффектов, характерных для определенных генетически сертифицированных штаммов и дальнейшее их использование с учетом штамм-специфичных свойств пробиотиков в различных клинических ситуациях [36, 37].

Применительно к острым кишечным инфекциям у детей рабочая группа ESPGHAN в 2014 г. на основе анализа опубликованных систематических обзоров и результатов рандомизированных клинических исследований, в том числе плацебо-контролируемых, опубликовала меморандум, в котором разделила все пробиотические штаммы на пробиотики с положительной рекомендацией, с отрицательной рекомендацией и пробиотики с недостаточными доказательствами их эффективности. К рекомендованным штаммам (несмотря на низкий уровень доказательной базы по мнению экспертов) для терапии ОКИ у детей были отнесены Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), а также термически инактивированный штамм Lactobacillus acidophilus LB, который формально к пробиотикам как живым микроорганизмам с заданными полезными свойствами отнесен быть не может, однако он показал свою эффективность при острых инфекционных гастроэнтеритах [38].

Lactobacillus reuteri DSM 17938 является одним из наиболее изученных штаммов. Данный микроорганизм относится к аутентичным для организма человека — он обнаруживается в грудном молоке человека, обитает в толстой кишке человека, встречается в ротовой полости, желудке, тонкой кишке, влагалище. В кишечнике человека Lactobacillus reuteri продуцирует антимикробную субстанцию — «реутерин», угнетающий рост Escherichia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Clostridium spp. и Staphylococcus spp., а также некоторых дрожжей и вирусов [39].

Штамм Lactobacillus reuteri DSM 17938 устойчив к следующим антимикробным средствам (возможен совместный прием пробиотиков Lactobacillus reuteri Protectis с этими средствами): амоксициллин, ампициллин, Аугментин, диклоксациллин, оксациллин, пенициллин G, феноксиметилпенициллин, цефуроксим, цефалотин, ванкомицин, доксициклин, тетрациклин, фузидовая кислота, ципрофлоксацин, энрофлоксацин, налидиксовая кислота, метронидазол. Lactobacillus reuteri DSM 17938 чувствительны к цефотаксиму, неомицину, стрептомицину, кларитромицину, эритромицину, рокситромицину, клиндамицину, хлорамфениколу, рифампицину, имипенему, линезолиду, виргиниамицину.

При этом Lactobacillus reuteri DSM 17938 характеризуется хорошим профилем безопасности, что подтверждено Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (Food and Agriculture Оrganization of the United Nations, FAO) и ВОЗ в 2002 г.

Клиническая эффективность Lactobacillus reuteri DSM 17938 показана при функциональных коликах у детей первого года жизни, в составе комплексной эрадикационной терапии H. рylori-инфекции, профилактики антибиотик-ассоциированной диареи, при метаболическом синдроме, в терапии аллергических заболеваний. Эффективность данного штамма подтверждена в 163 клинических исследованиях у 14 000 пациентов, из которых 114 — рандомизированные, двойные/слепые или слепые плацебо-контролируемые исследования, 47 — открытые исследования, 56 исследований проводились среди 7300 детей 0–3 лет жизни.

Однако наиболее хорошо изучены клинические эффекты данного штамма при ОКИ, что послужило причиной включения его в рекомендации ESPGHAN. Так, в многоцентровом рандомизированном простом слепом клиническом исследовании, проведенном среди госпитализированных с острым гастроэнтеритом детей, получавших традиционную терапию с или без 1 × 10 8 КОЕ Lactobacillus reuteri DSM 17938 на протяжении 5 дней, было показано, что назначение данного пробио­тического штамма сокращает продолжительность диареи через 24 и 48 ч (50% в основной группе против 5% в группе сравнения, p

ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва

Источник

Терапия острых кишечных инфекций у детей. Какой раствор для пероральной регидратации выбрать?

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Центр здоровья ребенка, Варшава, Польша

Д егидратация – частое и наиболее тяжелое осложнение острых кишечных инфекций (ОКИ). Ежегодно она уносит жизни около 4 миллионов человек [1]. Дети более уязвимы к потере жидкости и электролитов, чем взрослые в связи с особенностями водно–электролитного обмена и незрелостью его регуляции.

Обнаружение тесной взаимосвязи всасывания воды в кишечнике с транспортом натрия и глюкозы через кишечный эпителий послужило основой введения в 70–х годах метода пероральной регидратации углеводно–электролитными растворами. Это открытие причисляется к важнейшим достижениям прошлого столетия, так как позволило ежегодно спасать от смерти миллионы человеческих жизней. Своевременное применение метода оральной регидратации позволяет снизить число случаев госпитализации на 50–60% и уменьшить смертность от кишечных инфекций на 40–50% [1].

Вот уже более 25 лет для профилактики и лечения синдрома дегидратации на фоне ОКИ служит рекомендованный Всемирной Организацией Здравоохранения оральный регидратационнный раствор следующего состава:

Хлорида – 80 ммоль/л

Гидрокарбоната – 30 ммоль/л

Глюкозы – 111 ммоль/л

Осмолярность – 331 мосм/л

Раствор ВОЗ эффективно устраняет обезвоживание организма, купирует метаболический ацидоз, уменьшает интоксикацию независимо от возраста пациента и типа возбудителя ОКИ. Но несмотря на доказанную эффективность, состав раствора ВОЗ далек от оптимального, особенно в амбулаторных условиях. Главным недостатком регидратационного раствора ВОЗ является отсутствие положительного влияния на диарейный синдром. Продолжающаяся на фоне оральной регидратационной терапии диарея вызывает недоумение и беспокойство со стороны пациентов и их родителей и воспринимается ими, как недостаточно эффективное лечение [1].

Кроме того, электролитный состав раствора ВОЗ основывается, главным образом, на содержании солей в диарейной жидкости больных холерой, когда потеря натрия велика и составляет 90–120 ммоль/л [2] (соледефицитный тип дегидратации). В то время как большинство бактериальных и вирусных возбудителей ОКИ в развитых странах Европы вызывают диарею с потерей натрия лишь 50–60 ммоль/л [3] (вододефицитный и изотонический тип дегидратации).

Поэтому в 90–х годах Европейским Обществом детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN) был рекомендован новый раствор для оральной регидратации с уменьшенным содержанием натрия, а также глюкозы и пониженной осмолярностью [4]:

Цитрата натрия – 10 ммоль/л

Глюкозы – 74–111 ммоль/л

Осмолярность – 200–250 мосм/л

По данным экспертов ESPGAN, соотношение натрий/глюкоза – 60 ммоль/л / 90 ммоль/л является оптимальным для всасывания воды и позволяет уменьшить осмотическую нагрузку на кишечник. Раствор ESPGAN имеет более приятный вкус, так как содержит меньше хлорида натрия, чем стандарт ВОЗ.

В течение последних лет активно проводились крупномасштабные клинические исследования по изучению регидратирующей эффективности новых растворов ESPGAN в сравнении со стандартным раствором ВОЗ, а также влияния растворов ESPGAN на продолжительность диареи у детей.

Так, американский исследователь Seokyung Hahn в 2001 году провел мета–анализ 15 рандомизированных контролируемых сравнительных исследований в исследовательских центрах Египта, Индии, Бангладеш, Мексики, Колумбии, Вьетнама, Перу и США на 2397 детях, больных ОКИ. Он приводит убедительные данные [5], что:

1. Вода и электролиты лучше усваиваются в кишечнике из растворов с пониженной осмолярностью, чем из растворов ВОЗ. У детей, принимавших раствор пониженной осмолярности, реже возникала необходимость в переходе на инфузионную терапию, чем при применении стандартного раствора ВОЗ.

2. Диарея и рвота у детей, больных ОКИ, были выражены меньше при применении растворов пониженной осмолярности в сравнении с растворами ВОЗ.

3. При лечении синдрома дегидратации растворами пониженной осмолярности у детей с ОКИ не возникает клинически значимой гипонатриемии, за исключением случаев холеры [5].

Заменит ли раствор ESPGAN с пониженной осмолярностью обычный раствор ВОЗ, как новый «стандарт»? Или должно быть два стандартных раствора: один для регионов, эндемичных по холере, а другой – для остальных? Растворы с пониженной осмолярностью по многим параметрам превосходят растворы ВОЗ, но не могут в должной мере решить главной проблемы – неприятие со стороны пациентов из–за недостаточного влияния на частоту и характер стула.

Исходя из этой проблемы попытки улучшить растворы для оральной регидратации продолжаются по настоящий день, в том числе в направлении введения дополнительных антидиарейных компонентов. Так, имеются многочисленные сообщения об уменьшении продолжительности диареи при добавлении в стандартные растворы аминокислот глицина и аланина, а также НПВП (ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена и др.). Однако введение этих компонентов небезопасно, особенно у детей первых месяцев жизни. Фармацевтическая компания Польфа – Кутно предлагает вниманию педиатров России новый раствор для оральной регидратации с экстрактом ромашки – Гастролит.

Дозировка препарата зависит от возраста и массы тела ребенка, а также от степени дегидратации:

грудным детям: по 50–100 мл/кг массы тела в течение первых 4–6 часов, далее по 10 мл/кг веса ребенка после каждого жидкого стула;

детям с 1 до 3 лет: по 50 мл/кг массы тела в течение первых 4 часов, далее по 10 мл/кг веса ребенка после каждого жидкого стула;

детям старше 3 лет: в течение первых 4 часов – 500 мл небольшими порциями, далее по 100–200 мл после каждого жидкого стула;

взрослым: в течение первых 4 часов – 500–1000 мл небольшими порциями, далее по 200 мл после каждого жидкого стула;

профилактика дегидратации: грудным детям и детям до 3 лет по 10 мл/кг массы тела после каждого жидкого стула; детям старше 3 лет и взрослым по 200 мл раствора после жидкого стула.

Исходя из указанных преимуществ Гастролит является препаратом выбора в профилактике и лечении синдрома дегидратации на фоне острых кишечных инфекций у детей. Гастролит удобен как в амбулаторных условиях, так и в стационаре.

1. Mahalanabis D., Development of an Improved Formulation of oral Regidratation Salts (ORS) with Antidiarrhoeal and nutritional Properties: A «Super ORS». In: Development of Vaccines Drugs against Diarrhoea. J. Holmgren, A. Lindberg & R. Mollmy (Eds), 11th Nobel Conference, Stockholm, 1985. Lund, Sweden: Studentliteratur, 1986, p. 240 – 256.

2. Murphy M. S. Guidelines for managing acute gastroenteritis, based on a systematic review of published research. Review. Arch Dis Child, 1998, vol 79, p. 279 – 284.

3. Sack D. A., Chowdbury A., Euso F. A. Oral regidratation in rotavirus diarrhea: a duble blind comparison of sucrose with glucose electrolyte solution. Lancet, 1978, ii, 80 – 82.

4. Booth I., Cunha Ferreira R., Desjeux J. F., et al. Recommendations for composition of oral regidratation solution from the children of Europe. Report of an ESPGAN working group. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1992, vol 14, p. 113 – 115.

5. Hahn S, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. BMJ 2001; 323: 81–85

6. World Health Organization. International study group on reduced–osmolarity ORS solutions. Multicentre evaluation of reduced–osmolarity oral rehydration salts solution. Lancet 1995; 345: 282–285

7. Вальдемар Янец. Анализ пригодности компонента Siccus Chamomillae extractum в препарате Гастролит. Кафедра фармакологии Фармацевтического факультета Силезской медицинской академии в Катовицах. Материалы Польфа – Кутно АО.

8. Ежи Соха. Заключение группы экспертов главного медицинского консультанта в области педиатрии и школьной медицины. Материалы Польфа – Кутно АО.

Источник