Источником развития эпителия пищевода является материал прехордальной пластинки. Остальные ткани стенки пищевода за некоторым исключением развиваются из мезенхимы. Выстилка пищевода сначала представлена однослойным цилиндрическим эпителием. Затем этот эпителий становится двухслойным. Сильно разрастаясь, он полностью закрывает просвет пищевода.
Последующий апоптоз клеток ведет вновь к образованию просвета, а выстилка пищевода к 3-му месяцу эмбриогенеза состоит из многорядного мерцательного эпителия. С 6-го месяца эмбриогенеза эпителий преобразуется в многослойный плоский с островками мерцательных или ороговевших клеток. Постепенно усложняется строение и всех остальных тканей в составе стенки пищевода.
В стенке пищевода взрослого человека различают слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечную и адвентициальную оболочки. Слизистая оболочка состоит из многослойного плоского неороговевающего эпителия, собственной соединительнотканной и гладкомышечной пластинок. В эпителии ведущий клеточный дифферон представлен эпителиоцитами, находящимися на последовательных стадиях дифференци-ровки. Вместе с тем встречаются немногочисленные клетки Лангерганса и эндокринные клетки.
В собственной пластинке слизистой оболочки пищевода в верхней и нижней его трети расположены кардиаль-ные железы пищевода, которые по своему строению схожи с таковыми желудка. Это простые разветвленные трубчатые железы, концевые отделы которых образованы однорядным кубическим эпителием, в составе которого много мукоцитов и разновидностей эндокриноцитов. Из этих желез возникают кисты и опухоли.
Появление кардиальных желез в пищеводе объясняется меторизисом. Этим термином В.М. Шимкевич (1908) обозначил смещение границ между производными двух соседних эмбриональных зачатков. Полагают, что в области перехода пищевода в желудок материал кишечной энтодермы смещается в сторону пищевода и дает начало железам желудочного типа в пределах слизистой оболочки пищевода.
Мышечная пластинка слизистой оболочки состоит из продольно ориентированных пучков гладких мышечных клеток, изменение тонуса которых способствует прохождению пищи по пищеводу в желудок.
В подслизистой основе располагаются собственные слизистые железы пищевода — производные эпителия пищевода. Это альвеолярно-трубчатые железы. Их концевые отделы образованы мукоцитами, постоянно выделяющими слизь. Расширенные выводные протоки выстланы низким цилиндрическим эпителием, переходящим в многослойный плоский эпителий. Среди его клеток встречаются эндокринные клетки — серотониноциты.
Мышечная оболочка пищевода в верхней трети образована поперечнополосатой мышечной тканью миотомного происхождения, в нижней трети — гладкой мезенхимной природы, а в средней трети — и той, и другой мышечными тканями. Эти ткани расположены в виде внутреннего циркулярного и наружного продольного слоев. Утолщения внутреннего циркулярного слоя мышечной оболочки образуют сфинктеры пищевода: верхний — на уровне перстневидного хряща гортани и нижний — в области перехода пищевода в желудок. Мышечная ткань иннервируется преимущественно волокнами блуждающего нерва. Сокращение ее способствует продвижению пищи из пищевода в желудок.
Адвентициальная оболочка пищевода образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей кровеносные сосуды, нервы и нервные сплетения.
Регенерация пищевода как физиологическая, так и репаративная выражена достаточно хорошо. После хирургических операций на пищеводе в связи с опухолевыми процессами, ожогами, ранениями и т. д. происходит обычно полное восстановление эпителия и соединительнотканных структур в составе стенки пищевода.
Схематическое изображение пищевода. 1 – глотка, 2 – верхнее сужение пищевода, 3 – шейный отдел пищевода, 4 – аортальное сужение пищевода, 5 – грудной отдел пищевода, 6 – диафрагмальное сужение пищевода, 7 – диафрагма, 8 – кардиальный отдел желудка, 9 – брюшной отдел пищевода (Шишко В.И., Петрулевич Ю.Я.)
Пищевод (лат. œsóphagus) — часть пищеварительного канала, расположенного между глоткой и желудком. По форме пищевод представляет собой полую мышечную трубку, сплющенную в переднезаднем направлении.
Длина пищевода взрослого человека примерно 25–30 см. Пищевод начинается в области шеи на уровне VI–VII шейного позвонка, затем проходит через грудную полость в средостении и заканчивается в брюшной полости, на уровне X–XI грудных позвонков.
На границе глотки и пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер. Его основная функция заключается в пропускании комков пищи и жидкости из глотки в пищевод, при этом не допуская их обратного перемещения и защищая пищевод от поступления воздуха во время дыхания и трахею от попадания пищи. Представляет собой утолщение циркулярного слоя поперечно-полосатых мышц, волокна которых имеют толщину 2,3–3 мм и которые расположены под углом 33–45° по отношению к продольной оси пищевода. Протяжённость утолщения по передней стороне — 25–30 мм, по задней 20–25 мм. Размеры верхнего пищеводного сфинктера: около 23 мм в поперечнике и 17 мм в переднезаднем направлении. Расстояние от резцов до верхней границы верхнего пищеводного сфинктера у мужчин 16 см и 14 см у женщин.
Масса пищевода «условного человека» (с массой тела 70 кг) в норме — 40 г.
От желудка пищевод отделяется нижним пищеводным сфинктером (синоним кардиальный сфинктер). Нижний пищеводный сфинктер является клапаном, обеспечивающим, с одной стороны, пропуск комков пищи и жидкости из пищевода в желудок, а с другой стороны, не допускающим попадание агрессивного содержимого желудка в пищевод.
Нормальная кислотность в пищеводе слабокислая и находится в пределах 6,0–7,0 рН.
Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие лимфатические узлы шеи, заднего средостения и лимфатические узлы желудка. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной проток.
Иннервация пищевода обеспечивается парасимпатической и симпатической нервной системой. Нервные волокна обеих систем на поверхности пищевода образуют переднее и заднее сплетение. Шейная часть пищевода иннервируется возвратными нервами (Ионов А.Ю. и др.).
Топография пищевода
Строение стенки пищевода
На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной части просвет имеет кругловатую или звёздчатую форму. Стенка пищевода состоит из адвентиции, мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки.
При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость способствует продвижению жидкости вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому способствует также рыхлый подслизистый слой, благодаря которому слизистая приобретает большую подвижность. В образовании складок участвует слой гладких мышечных волокон самой слизистой.
Поперечный срез пищевода. 1 – слизистая оболочка пищевода (а – эпителий, б – мышечная пластинка слизистой, в – собственная пластинка слизистой), 2 – подслизистая основа, 3 – железы пищевода, 4 – мышечная оболочка пищевода (а – циркулярный слой, б – продольный слой), 5 – адвентиция (Шишко В.И., Петрулевич Ю.Я.)
Эпителий слизистой — многослойный плоский неороговевающий, в пожилом возрасте его поверхностные клетки могут подвергаться ороговению. В составе эпителиального пласта имеется 20-25 клеточных слоёв. В нём содержатся также интраэпителиальные лимфоциты, дендритные антиген-представляющие клетки. Собственная пластинка слизистой образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, вдающейся в эпителий высокими сосочками. Она содержит скопление лимфоцитов, лимфатические узелки и концевые отделы кардиальных желез пищевода (сходны с кардиальными железами желудка). Железы — простые трубчатые, разветвлённые, в их концевых отделах — клетки, вырабатывающие муцины, париетальные клетки, эндокринные (энтерохромаффинные и энтерохромаффиноподобные) клетки, синтезирующие серотонин. Кардиальные железы пищевода представлены двумя группами. Одна группа желез залегает на уровне перстневидного хряща гортани и пятого кольца трахеи, вторая группа – в нижней части пищевода. Строение и функция кардиальных желез пищевода представляют интерес, потому что именно в местах их расположения часто образуются дивертикулы, кисты, язвы и опухоли пищевода. Мышечная пластинка слизистой оболочки пищевода состоит из расположенных вдоль него пучков гладких мышечных клеток, окружённых сетью эластических волокон. Она играет большую роль в проведении пищи по пищеводу и в защите внутренней его поверхности от повреждения острыми телами в случае их попадания в пищевод.
Подслизистая основа образована волокнистой соединительной тканью с высоким содержанием эластических волокон, обеспечивает подвижность слизистой оболочки. В ней располагаются лимфоциты, лимфатические узелки, элементы подслизистого нервного сплетения и концевые отделы альвеолярно-трубчатых собственных желез пищевода. Их ампулообразно расширенные протоки выводят на поверхность эпителия слизь, способствующую продвижению пищевого комка и содержащую антибактериальное вещество – лизоцим, а также бикарбонатные ионы, которые защищают эпителий от кислот.
Мышцы пищевода состоят из наружного продольного (расширяющего) и внутреннего циркулярного (суживающего) слоев. В пищеводе расположено межмышечное вегетативное сплетение. В верхней трети пищевода имеется поперечнополосатая мускулатура, в нижней трети – гладкие мышцы, в средней части происходит постепенное замещение поперечнополосатых мышечных волокон гладкими. Эти особенности могут служить ориентирами для определения уровня пищевода на гистологическом срезе. Утолщение внутреннего слоя мышечной оболочки на уровне перстневидного хряща образует верхний сфинктер пищевода, а утолщение этого слоя на уровне перехода пищевода в желудок – нижний сфинктер. При его спазме может возникнуть непроходимость пищевода, при рвоте сфинктер зияет.
Адвентиция, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Брюшной отдел пищевода покрыт брюшиной (Шишко В.И., Петрулевич Ю.Я.).
Фактора агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода
При гастроэзофагеальных рефлюксах, как физиологических, так и патологических рефлюктат, содержащий соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, лизолицетин, попадая в просвет пищевода, оказывает повреждающее действие на его слизистую оболочку. Целость слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии и способностью слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого желудка. Первым барьером, оказывающим цитопротективный эффект, является слой слизи, покрывающий эпителий пищевода и содержащий муцин.
Устойчивость слизистой оболочки к повреждению определяется предэпителиальными, эпителиальными и постэпителиальными факторами защиты, причем in vivo у пациентов можно оценить состояние только предэпителиальных факторов защиты, включающих секрет слюнных желез, слой слизи и секрет желез подслизистой основы пищевода.
Собственные глубокие железы пищевода секретируют муцины, немуциновые протеины, бикарбонаты и небикарбонатные буферы, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста, трансформирующий фактор роста альфа и, частично, серозный секрет. Основной компонент, входящий в состав секретов всех слизистых желёз, — муцины (от лат. mucus — слизь), представляет собой мукопротеин, относящийся к семейству высокомолекулярных гликопротеинов, содержащих кислые полисахариды. Муцины имеют гелеобразную консистенцию.
Эпителиальный уровень защиты складывается из структурного (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы) и функционального (эпителиальный транспорт Na+/H+, Na +-зависимый CI-/HLO-3; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка) компонентов. Эпителий пищевода и наддиафрагмальной части нижнего пищеводного сфинктера многослойный, плоский, неороговевающий. Постэпителиальными защитными механизмами являются кровоснабжение слизистой оболочки и кислотноосновное состояние ткани.
Пищевод у детей
В начале внутриутробного развития пищевод имеет вид трубки, просвет которой вследствие пролиферации клеточной массы заполнен. На 3–4 месяце существования плода наблюдается закладка желёз, которые начинают активно секретировать. Это способствует образованию просвета в пищеводе. Нарушение процесса реканализации является причиной врожденных сужений и стриктур развития пищевода.
У новорожденных пищевод представляет собой мышечную трубку веретенообразной формы, выстланной изнутри слизистой оболочкой. Вход в пищевод расположен на уровне диска между III и IV шейными позвонками, к 2 годам — на уровне IV–V шейных позвонков, в 12 лет — на уровне VI–VII позвонков. Длина пищевода у новорожденного 10–12 см, в возрасте 5 лет — 16 см; ширина его у новорожденного 7–8 мм, к 1 году — 1 см и к 12 годам — 1,5 см (Боконбаева С.Д. и др.).
У новорожденных детей длина равна 10 см пищевода составляет около половины длины туловища (у взрослых — примерно четверть). У пятилетних длина пищевода 16 см, у десятилетних — 18 см. Форма пищевода у детей раннего возраста воронкообразная, его слизистая оболочка богата кровеносными сосудами, мышечная ткань, железы слизистой оболочки и эластичная ткань недостаточно развиты.
Микробиота пищевода
Спектр и частота встречаемости микроорганизмов слизистых оболочек пищевода, желудка и 12-перстной кишки здоровых людей (Джулай Г.С. и др.)
Для корреспонденции: Козлов Сергей Вадимович – Факс: 8 (242) 6-42-38; e-mail: kоzlоvsv@mаil.ru
The object of this study was to define a diagnostic value of endoscopic ultrasonography at gastroesophageal reflux disease. The ultrasonic criteria for estimation of a severity of the disease and a classification of reflux esophagitis were developed. On comparison of the results in 82 patients who were examined with traditional esophagoscopy, and endoscopic ultrasonography there was noted that traditional endoscopy diagnosed the erosive stage of the reflux esophagitis more often than ulcer or scar stages of it. The findings demonstrates fibrous transformation of an esophageal wall, including its muscular layer, in 13,4% patients that is accompanied by a decrease of the lower esophageal sphincter’s pressure, disturbances of a peristaltic function and pathological refluxes. Similar transformation of a lower esophageal sphincter’s muscular layer is associated with an increased pressure in a stomach, reduction of an abdominal part of lower esophageal sphincter, antroduodenal discoordination, weakening of a motor activity of antral part of a stomach, tachyarrythmia.
В основе патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) лежит несколько факторов, которые связаны между собой по типу “порочного круга”. Слабость нижнего пищеводного сфинктера (НПС), снижение клиренса и резистентности слизистой пищевода приводят к эзофагиту. Эзофагит, в свою очередь, снижает компетентность НПС, клиренс и способность эпителия к регенерации. Из данных литературы трудно выявить, какие механизмы патогенеза являются ведущими, что требует их дальнейшего изучения. Наиболее важной структурой, по-видимому, является НПС.
Большинство исследователей не обнаруживает образований, подобных сфинктеру, в области пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) [1, 2, 3]. Другие авторы, считая, что “функциональный” сфинктер без анатомического субстрата – это нонсенс, продолжают активные поиски в этом направлении [4]. Существует мнение, что исследования на секционном материале или консервированных препаратах пищевода могут вводить в заблуждение [4]. Однако недавние исследования с использованием внутрипищеводной ультрасонографии подтверждают наличие утолщения циркулярной и продольной мускулатуры в зоне НПС [5].
В 20–40% случаев патологический ГЭР развивается при нормальном давлении НПС [6]. Статистически достоверное снижение базального давления НПС обычно обнаруживается при тяжелом эзофагите [7, 8, 9], особенно при развитии пищевода Барретта [10, 11]. Одновременная мано- и рН-метрия показали, что амплитуда перистальтических волн значительно снижается при эзофагите [9, 12]. Заброс кислоты вызывает дисмоторику пищевода с возрастанием числа непропульсивных третичных волн [9].
Повышение разрешающей способности эндоскопических диагностических процедур, обработка и оптимизация методик исследования в настоящее время позволяют диагностировать патологические состояния на ранней стадии, однако для более полной характеристики активности и распространенности воспалительного, фиброзного процесса целесообразно сочетание его с другими методами исследования. В клинической практике все шире применяется эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), сочетающая в себе эндоскопическую и ультразвуковую диагностику.
Цель исследования: определить диагностическую ценность эндоскопической ультрасонографии при ГЭРБ, разработать критерии степени тяжести рефлюкс-эзофагита (РЭ) при ЭУС, определить реакцию мышечной оболочки пищевода и НПС при РЭ и связанные с этим функциональные последствия.
Материалы и методы
За период с 1999 по 2004 г. в клинике находились на обследовании 136 пациентов с ГЭРБ, у 106 (78%) выявлена ГПОД, у 82 (60,2%) диагностирован РЭ различной степени. Продолжительность заболевания колебалась от 2 до 35 лет. Мужчин было 58 (42,7%), женщин – 78 (57,3%) в возрасте от 24 до 68 лет.
В диагностике заболевания использовали как клинические, так и инструментальные методы исследования. Продолжительная (24 ч) рН-метрия проводилась с использованием суточного портативного ацидогастромонитора АГМ-24 МП (Гастроскан-24). Для проведения стационарной эзофагеальной, антродуоденальной манометрии используется мультиканальная (12 каналов) система (Рoligraf ID, водно-перфузионные катетеры). Для антродуоденальной манометрии использовался перфузионный катетер SN3873, персональный компьютер с программным обеспечение Polygram net. Всем пациентам за 48 ч до исследования были отменены следующие группы препаратов, оказывающих влияние на тонус нижнего пищеводного сфинктера: нитраты, блокаторы кальциевых каналов, прокинетики, Н2-блокаторы, анальгетики, антидепрессанты. Наряду с традиционной эзофагогастродуоденоскопией (ЭГДС) применяется ЭУС пищевода. ЭУС пищевода проводится одним из вариантов с использованием ультратонких высокочастотных датчиков (12 и 20 МГц), вводимых через биопсийный канал стандартного эндоскопа: 1) путем прямого контакта датчика со слизистой оболочкой пищевода в водной среде после введения через инструментальный канал фиброгастроскопа 30–40 мл деаэрированной воды в просвет пищевода. 2) через заполненный дистиллированной водой стандартный баллон (из инструментального набора аппарата), покрывающий датчик, для улучшения получаемого изображения стенки пищеварительного тракта. Длительность обследования составляет 10–20 мин.
Производится визуальная оценка структуры пищевода по слоям, снимаются метрические характеристики исследуемых структур, оцениваются кровеносные сосуды, окружающие пищевод ткани. Во время оценки берутся во внимание такие элементы, как четкость и ровность контуров каждого слоя стенки пищевода, равномерность их по толщине, однородность по эхогенности, наличие или отсутствие дополнительных включений как в стенке пищевода, так и за ее пределами.
Проведено исследование мышечного слоя в области НПС у 42 пациентов без патологии ПЖП (контрольная группа).
Кроме традиционной ЭГДС, 82 (60%) пациентам выполнена ЭУС пищевода и ПЖП. На основании результатов этих исследований разработана классификация РЭ, подразделяющаяся на IV степени (положительное решение на изобретение от 02.09.2004 по заявке № 2003110946 от 16.04.2003).
Статистическую обработку данных проводили при помощи программы Statistika 6.0, определяли средние значения и стандартные отклонения. Различия считали достоверными при р
Пищевод (лат. – oesophagus, эзофагус) является структурным элементом ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).
Строение и функции
Пищевод соединяет глотку с желудком. В начальном отделе ЖКТ, в ротовой полости, пища измельчается, увлажняется слюной, и частично переваривается. В желудке осуществляется ее дальнейшее переваривание. А эзофагус служит для механического продвижения пищи.
Орган представляет собой полую эластичную трубку. Эта трубка состоит из трех оболочек:
Пищевод берет начало в шее на уровне VI-VII позвонков, простирается через грудную полость, и через отверстие в диафрагме входит в брюшную полость. В этой связи выделяют 3 отдела пищевода:
А всего длина пищевода у взрослого человека составляет 25-30 см. Диаметр внутреннего просвета – 2-2,5 см, но может расширяться до 4-4,5 см. В пищеводе имеются три анатомических сужения. Их локализация:
Частичная или полная непроходимость пищевода для пищи, как правило, формируется в области этих сужений.
Заболевания и симптомы
В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с воспалениями слизистой оболочки пищевода, эзофагитом. К эзофагиту предрасполагает раздражение слизистой оболочки грубой, острой, горячей пищей, алкоголем.
Иногда эзофагит обусловлен обменными расстройствами, авитаминозами, аллергическими реакциями, бактериальной и вирусной инфекцией. Зачатую в основе эзофагита лежит рефлюкс, заброс желудочного содержимого в пищевод. Давление внутри желудка выше, чем внутри пищевода. В норме кардиальный сфинкер сомкнут, и это препятствует рефлюксу.
При заболеваниях желудка, других отделов ЖКТ, неврологических расстройствах из-за несостоятельности кардиального сфинктера желудочное содержимое забрасывается в нижнюю часть пищевода. Кислое содержимое желудка разъедает пищеводную слизистую. Здесь формируется воспаление, а затем появляются язвы пищевода.
Рефлюкс-эзофагит настолько типичен для патологии ЖКТ, что его выделили в самостоятельное заболевание. Рефлюкс-эзофагит и пищеводные язвы нередко сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, когда часть желудка вместе с брюшным отделом пищевода через диафрагмальное отверстие смещается из брюшной полости в грудную. На фоне хронического воспаления формируются пищеводные полипы. Со временем эти доброкачественные опухоли могут трансформироваться в рак пищевода.
Иногда врачам-хирургам приходится сталкиваться с синдромом Маллори-Вейса. Этот синдром характеризуется наличием линейных разрывов слизистых нижних отделов пищевода и кардиального отдела желудка при общем тяжелом состоянии пациента. Причины: хронические эзофагиты, гастриты, систематический прием некоторых лекарств, злоупотребление алкоголем.
Еще одна частая патология – дискинезия пищевода, характеризующаяся спазмом или параличом сфинктеров, нарушением моторики, двигательной активности, пищевода. Дискинезия, как правило, связана с функциональными расстройствами вегетативной нервной системы при неврозах. Но могут быть и более серьезные причины – мозговые инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга, когда нарушается мозговая регуляция пищеводной моторики.
Типичные симптомы заболеваний пищевода:
В редких случаях отмечаются инородные тела пищевода вследствие случайного заглатывания посторонних предметов. При этом существует опасность перфорации, разрыва пищеводной стенки. Еще одна опасность по неосторожности – химический ожог пищевода кислотами и щелочами. По мере заживления ожог осложняется рубцовым сужением, стенозом пищевода с его частичной непроходимостью.
Диагностика
Самый простой метод диагностики – рентгенография пищевода с контрастированием бариевой взвесью. Пациент глотает взвесь бария сульфата, а врач на рентгенаппарате оценивает, как она продвигается.
Более надежный метод – ФГДС (фиброгастродуоденоскопия). С помощью эндоскопической аппаратуры врач оценивает состояние слизистых оболочек пищевода, желудка, и 12-перстной кишки.
Современные методы исследования пищевода – эзофагоманометрия и импеданс рН-метрия. При этих исследованиях используют зонды, снабженные датчиками и измерительными приспособлениями. После введения этих зондов в пищеводный просвет определяется сократительная способность мускулатуры пищевода, внутрипищеводное давление, кислотность (рН) внутрипищеводной среды. Данные методы используют для диагностики дискинезии, гастроэзофагального рефлюкса.
Пищевод соединяет глотку с желудком. В начальном отделе ЖКТ, в ротовой полости, пища измельчается, увлажняется слюной, и частично переваривается. В желудке осуществляется ее дальнейшее переваривание. А эзофагус служит для механического продвижения пищи.