РозаИсмаиловна Ягудина, д. ф. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
ЕвгенияЕвгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Одной из наиболее распространенных жалоб в осеннее-зимний и, как ни странно, в летний периоды является боль в горле. Причинами возникновения болезненных ощущений могут стать различные патогенетические процессы, происходящие в организме человека, а летом – еще и нарушение экологической обстановки (влажный, запыленный воздух, кондиционеры). Наиболее частыми разновидностями поражений горла являются ларингит, фарингит и тонзиллит. Последнее из перечисленных заболеваний – это воспаление небных миндалин. Тонзиллит является самой распространенной причиной болей в горле, более того, нередко воспаление имеет хроническую форму течения.
Причины и механизм возникновения тонзиллита
Боль в горле, как считают сами пациенты, всегда связана с переохлаждением. Однако этиология развития поражений ротоглотки весьма разнообразна: от бактерий до вирусов. Возникновение болевого синдрома в этих случаях практически всегда связано с поражением небных миндалин, располагающихся на боковых стенках ротоглотки – стыке респираторного и пищеварительного трактов. Миндалины имеют множество лакун, в которые открываются крипты, или мешки, имеющие дихотомическое деление и погруженные в глубину миндалин. Такое строение миндалин способствует скоплению в них различных экссудатов. Небные миндалины не имеют приводящих лимфатических сосудов, так как сами активно продуцируют лимфоциты. Также небные миндалины принимают активное участие в формировании местного и общего иммунитета.
NB! Нельзя путать ангину и хронический тонзиллит (точнее, его обострение, которое при схожих симптомах требует иного лечения).
Ангина – общее инфекционное заболевание, с острым воспалением компонентов лимфаденоидного глоточного кольца (чаще именно небных миндалин). Ангины разделяют на: первичные, вторичные и специфические.
Хронический тонзиллит – хронический воспалительный, периодически обостряющийся очаг инфекции в небных миндалинах с общей инфекционно-аллергической реакцией.
Механизм распространения инфекции – воздушно-капельный, в основном происходит при кашле, чихании, поцелуе, пользовании одной посудой, полотенцами и пр. Наиболее частой причиной развития хронического тонзиллита является β-гемолитический стрептококк группы А, другими возбудителями – St. Aureus, H. influenzae, M. Catarrhalis, N. Gonorrhoeae, C. haemolyticum, M. Pneumoniae, C. pneumoniae, Toxoplasma, анаэробы, аденовирусы, цитомегаловирусы, вирусы герпеса и др. Хронический тонзиллит не всегда является следствием перенесенной ангины. В большинстве случаев он развивается незаметно, маскируясь под другие заболевания (ОРВИ, стоматит и др.). При прогрессировании тонзиллита медленно происходит замещение паренхимы миндалин соединительной тканью, образуются инкапсулированные очаги некроза, в воспаление вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Выделяют несколько форм и видов хронического тонзиллита с различными симптомами.
Наличием только местных признаков характеризуется тонзиллит простой формы (начальная стадия)
Также на этой стадии могут обостряться другие, не связанные с тонзиллитом заболевания, которые могут иметь серьезные последствия.
Токсико-аллергическая формаI(ТАФI) – обусловлена неоднократно перенесенными ранее ангинами. Помимо местных признаков (таких же, как и на начальной стадии), развиваются общие токсико-аллергические явления:
Сопутствующие заболевания в этом случае такие же, как при простой форме, но они не имеют единой инфекционной основы с хроническим тонзиллитом.
Токсико-аллергическая формаII(ТАФII) – характеризуется местными признаками, присущими простой форме, и общими токсико-аллергическими реакциями:
Сопутствующие заболевания могут быть такими же, как при простой форме (не связаны с инфекцией). Течение данной стадии хронического тонзиллита может сопровождаться развитием тяжелых осложнений: паратонзиллярного абсцесса, тонзиллогенного сепсиса и др.
Лечение тонзиллита
Как избавиться от тонзиллита? Небные миндалины играют большую роль в нормальном функционировании иммунной системы, поэтому лечение заболевания в первую очередь должно предусматривать восстановление защитных функций организма. Фармакотерапия хронического тонзиллита включает в себя комплекс мер, направленных на устранение бактериальный среды, купирование воспаления и устранение гнойных пробок со слизистой оболочки глотки. Лечение хронического тонзиллита проходит в соответствии с формой и фазой заболевания (острый тонзиллит, латентный).
NB! Консервативная терапия проводится на начальной стадии заболевания и ТАФ I вне периода обострения и не ранее 1 месяца после него. Больным с ТАФ II показана тонзилэктомия!
Принципы фармакотерапии хронического тонзиллита:
Иммуномодуляторы
Антисептики
Растворы для полоскания
Важным этапом лечения боли в горле является санация ротоглотки с помощью разнообразных антисептиков. Лучшим вариантом санации является систематическое (до 8–10 раз в сутки) полоскание горла при тонзиллите антисептическими и противовоспалительными растворами фурацилина, настойки листьев эвкалипта (оказывают противомикробное действие), календулы, прополиса (оказывают антисептическое и противовоспалительное действие), препаратами, содержащими НПВП средство бензидамин и т. п.
Упомянутый выше бензидамин выпускается не только в форме раствора, но и в виде спрея, обеспечивающего так называемую «точечную» санацию ротоглотки. Другие спреи, применяющиеся при боли в горле, содержат гексэтидин, повидон-йод, смеси камфоры, левоментола, хлоробутанол и масла эвкалипта.
Другой удобной местной формой санации горла являются таблетки для рассасывания и пастилки на основе тех же антисептиков (комбинация сухого экстракта шалфея с эфирным маслом, амбазон, хлоргексидин в комбинации с тетракаином и витамином C). Как правило, помимо обезболивающего эффекта, таблетки и леденцы оказывают бактерицидное, местно-анестетическое и иммуномодулирующее действие. Основой для местных препаратов для рассасывания также могут быть препараты группы ПНВП: флурбипрофен, ацетиламинонитропропоксибензол, бензидамин.
Антиоксиданты
Антиоксиданты при лечении боли в горле применяются для улучшения метаболизма, восстановления работы ферментных систем и уменьшения разрушительного действия свободных радикалов и перекисных соединений, а также для повышения иммунитета (рутинсодержащие комплексы, витамины группы А, Е, С, микроэлементы Zn, Mg, Si, Fe, Ca, биодобавки, и др.).
Критерии эффективности лечения
Показателями того, что проводимое лечение обладает достаточной эффективностью, являются:
Но даже в этом случае курсы лечения лучше проводить не менее трех раз в год, особенно в период межсезонья.
Однако если у больного даже с простой формой хронического тонзиллита или ТАФ I возникает рецидив, то после первого курса лечения в небных миндалинах сохраняется гной, происходит образование казеозных масс, поэтому необходимо обсудить с пациентом возможность проведения тонзиллэктомии.
Таким образом, консервативное лечение хронического тонзиллита должно в какой-то мере рассматриваться как этап подготовки больного к тонзиллэктомии при хроническом тонзиллите ТАФ I, а при простой форме (при наличии положительного результата лечения) нужно научить пациента поддерживать миндалины в удовлетворительном состоянии – то есть проводить профилактику хронического тонзиллита. Многих интересует, как вылечить хронический тонзиллит раз и навсегда. К сожалению, универсальных рецептов для лечения хронического тонзиллита нет, так как это очаговая инфекция, которая постоянно снижает иммунитет и в любой момент может вызвать обострение состояния больного.
Таблица 1. Список лекарственных препаратов для лечения хронического тонзиллита у взрослых и детей (группа Rx)
Препараты для лечения хронического тонзиллита (стадия обострения). Рецептурная группа (Rx-препараты)*
Пенициллиновый ряд
Цефалоспорины
IIпоколение
IIIпоколение
IVпоколение
Макролиды
Вильпрафен, Вильпрафен солютаб
Более подходящую форму выпуска препарата в данном случае определяет врач
Таблица 2. Список препаратов от хронического тонзиллита на стадии обострения (таблетки, растворы, спреи)
Миндалины – это органы, состоящие из лимфоидной ткани, которые расположены в носоглотке и выполняют функцию иммунной защиты. Свое название они получили из-за внешнего сходства с миндальным орехом, поэтому анатомы и стали употреблять название «миндалина».
Лимфоидная ткань в глотке присутствует не только в небной миндалине, но и в других структурах:
Лимфоидная ткань глотки – важное звено иммунитета, так как на ее поверхности происходит контакт иммунных клеток организма с окружающей средой. Информация, полученная клетками иммунитета в лимфоидных структурах глотки, передается в иммунные органы следующего звена (тимус, костный мозг, лимфатические узлы) для выработки защитных белков (иммуноглобулинов). В дальнейшем они обезвреживают патогенные вирусы, бактерии, грибки и простейшие, которые попадают в организм из внешней среды.
С возрастом роль миндалин как органов иммунитета постепенно утрачивается. Лимфоидная ткань постепенно замещается соединительнотканными элементами, поэтому начинается инволюция (обратное развитие) органов. Раньше всех инволюции подвергается носоглоточная миндалина, позже она распространяется на язычную и небные миндалины. Поэтому у пожилых тонзиллярная ткань (небная миндалина) уменьшается до размеров горошины.
Причины развития хронического тонзиллита
Развитие хронического тонзиллита возможно по 2 сценариям:
В качестве агрессивных раздражителей выступают:
Однако воздействия только описанных факторов недостаточно для развития хронического тонзиллита. В настоящее время его считают результатом инфицирования патогенными бактериями на фоне аллергизации (измененной иммунной реактивности). Свою роль в этом процессе имеют и местные изменения лимфоидной ткани после предшествующих ангин, а также фактор наследственности, проявляющийся лишь при определенных условиях внутренней и внешней среды.
Инфицирование. Чаще всего причиной становятся стрептококки и стафилококки. При этом максимальную опасность представляет гноеродный стрептококк, который называется бета-гемолитическим (относится к группе А). Риски, связанные с этим возбудителем – это вероятность развития аутоиммунных заболеваний, т.е. когда собственные клетки иммунитета повреждают другие клетки своего же организма. Так происходит при гломерулонефрите, ревматизме, полиартрите и других подобных заболеваниях.
Измененная реактивность организма (его аллергизация), которая характеризуется чрезмерной продукцией иммуноглобулинов класса Е. В таких условиях повторное проникновение антигенов (например, чужеродных белков бактерий) запускает аллергическую реакцию, которая постоянно поддерживает воспаление. Это соответствует фазе обострения патологического процесса.
Доказано, что вероятность хронического тонзиллита у людей, чьи родственники первой-второй линии страдали этим заболеванием, намного выше, чем у остальныхлюдей. Это связано с особенностями анатомии миндаликовых крипт и иммунного статуса (склонность к аллергическому ответу).
Клинические проявления
Симптоматика тонзиллита зависит от его формы, которая может быть простой или токсико-аллергической.
Признаки простой формы:
Признаки токсико-аллергической формы – это:
С учетом выраженности клинической симптоматики, токсико-аллергическая форма бывает 1-й и 2-й степени. Различия между ними учитывает классификация Преображенского Б.С.
Классификация Б.С. Преображенского
Форма воспалительного процесса
Отличительные проявления
Простая (неосложненная) форма
Присутствуют только местные признаки:
Гной и плотные пробки из него, закрывающие просвет лакун, и воспаленная поверхность миндалин (они рыхлые, красные,отечные).
Воспаленные края дужек неба (они отечные, красные, инфильтрированные).
Токсико-аллергический тонзиллит 1-й степени
На местные проявления неосложненной формы наслаиваются общие симптомы аллергическо-токсического характера:
Периодический субфебрилитет (показатели температуры до 37,5°С).
Тонзилогенная интоксикация, присутствующая постоянно или периодически – снижение работоспособности, быстрая утомляемость, плохой аппетит, общая слабость, недомогание, чувство разбитости во всем теле.
Увеличение лимфоузлов шеи, их болезненность.
Периодически появляющиеся суставные боли.
Изменения в анализе крови – повышение лейкоцитов, ускорение СОЭ.
Токсико-аллергическая тонзиллит 2-й степени
К признакам 1-й степени присоединяются сильно выраженные проявления токсико-аллергического характера:
Функциональные изменения ЭКГ.
Нарушения ритма сердца.
Длительно сохраняющийся субфебрилитет.
Диагностика заболевания
Диагностический поиск при хроническом тонзиллите – это не только постановка диагноза, но и определение формы заболевания. Поэтому обследование всегда комплексное, которое включает в себя:
Оценка этих параметров позволяет правильно определить стадию воспалительного процесса и оптимально подобрать лечение.
Метод обследования
Признаки
Что дает обследование
Сбор анамнеза, жалоб
Боль и дискомфорт в горле, ощущение комка и инородного тела, сердечные и суставные боли, общая слабость, недомогание. Одно- или многократные обострения тонзиллита на протяжении года.
Позволяет заподозрить хронический тонзиллит и стадию процесса, оценить эффективность проводимого лечения.
Фарингоскопия
Гной или гнойные пробки на поверхности миндалин (патологический секрет заполняет лакуны). Покраснение, инфильтрация и отечность дужек неба, их рубцовое сращение с миндалиной.
Подтверждает диагноз хронического тонзиллита, но не позволяет оценить стадию процесса. Позволяет оценить эффективность консервативного лечения.
Бактериологическое обследование
Выявление микроорганизма и его чувствительности к антибактериальной терапии.
Позволяет выявить причинный микроорганизм и подобрать необходимое лечение. Оценить эффективность консервативного лечения.
Лабораторная диагностика
Клинический анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ), С-реактивный белок, АСЛО, ревматоидный фактор, IgE, IgA крови общий.
Позволяет определить активность воспаления, выявить риск развития или присутствие сопутствующих заболеваний (ревматизм, гломерулонефрит, полиартрит, инфекционный эндокардит и др.) Помогает выбрать тактику лечения, оценить эффективность лечения.
Помогает определить стадию хронического тонзиллита, выявить наличие сопряженных заболеваний (ревматизм, гломерулонефрит, полиартрит, инфекционный эндокардит и др.) Помогает выбрать тактику лечения.
Лечение хронического тонзиллита
Лечение хронического тонзиллита проводят и консервативными, и оперативными методами.
Иммуномодулирующая терапия при хроническом тонзиллите
Проблема лечения хронического тонзиллита (ХТ) остается в наши дни в центре внимания оториноларингологов, что определяется широкой распространенностью данного заболевания, преимущественно среди детей и лиц молодого, наиболее работоспособного возраста, а
Проблема лечения хронического тонзиллита (ХТ) остается в наши дни в центре внимания оториноларингологов, что определяется широкой распространенностью данного заболевания, преимущественно среди детей и лиц молодого, наиболее работоспособного возраста, а также вероятностью развития серьезных осложнений и хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и суставов, что может привести к длительной потере трудоспособности. Более 80% респираторных заболеваний сопровождаются поражениями слизистой оболочки глотки и лимфоидного глоточного кольца.
Отечественными и зарубежными исследователями был проведен многоплановый комплекс научных изысканий по обобщению клинического материала и изучению функциональной активности небных миндалин, в частности их роли в формировании иммунного ответа [2, 3, 5, 6].
Важный раздел «тонзиллярной проблемы» — установление этиопатогенетически обоснованных показаний к различным методам лечения, а также разработка достоверных критериев оценки эффективности лечебных мероприятий. С этой точки зрения большое внимание уделяется корреляции клинических признаков с данными бактериологических и иммунологических исследований. Изучение характера микробной флоры небных миндалин позволяет считать основным возбудителем ХТ гемолитический стрептококк, однако нельзя не принимать во внимание все возрастающую роль в этиологии ХТ золотистого стафилококка, зеленящего стрептококка, аденовирусов.
С позиций клинической иммунологии ХТ следует трактовать как классический пример вторичного иммунодефицитного состояния. Установлено, что иммунный дисбаланс у больных ХТ затрагивает как гуморальное, так и клеточное звено иммунитета [3, 6]. Учитывая роль небных миндалин в формировании локального иммунитета, важность информации о достоверном снижении уровня секреторного иммуноглобулина А (Ig А) в ротоглоточном секрете [1, 3] у больных ХТ трудно переоценить.
В настоящее время отчетливо прослеживается тенденция широкого внедрения в клиническую практику иммуномодулирующих препаратов при лечении воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта, пародонта и глотки, в том числе при хроническом тонзиллите. Одним из лекарственных препаратов, обладающих свойством резко активизировать факторы локального иммунитета глотки и ротовой полости, а также специфическим и неспецифическим антиинфекционным и противовоспалительным действием, является имудон — бактериальный лизат 13 микробных штаммов. Это поливалентный комплекс антигенов, содержащий наиболее часто выделяемые при ХТ микроорганизмы [1, 4]. Иммуномодулирующие свойства имудона позволяют стимулировать иммунологическую память, обеспечивая лечебный и продолжительный противорецидивный эффект. В состав имудона входит также лимонная кислота, цитрат которой улучшает микроциркуляцию в воспаленных тканях, уменьшает отек и гиперемию слизистой оболочки ротоглотки. Форма выпуска — полностью растворимые во рту маленькие таблетки — обеспечивает оптимальное всасывание препарата.
Целью настоящей работы была оценка клинической эффективности применения местных иммуномодуляторов при ХТ. Мы использовали имудон для лечения 32 больных ХТ в возрасте от 17 до 50 лет. Контрольную группу составили 20 больных ХТ в возрасте от 18 до 53 лет с аналогичными формами течения заболевания. Выраженная фарингоскопическая картина, типичная для хронического воспаления небных миндалин, в совокупности с данными анамнеза и жалобами позволила диагностировать у всех больных ХТ I, основываясь на принятом в клинической практике делении ХТ на неосложненную (простую, компенсированную) форму, или ХТ I, и осложненную (токсико-аллергическую, декомпенсированную) форму, или ХТ II. Обострения у больных, по данным анамнеза, протекали одинаково часто, как в форме типичных ангин, так и атипично — на фоне субфебрильной температуры, симптомов интоксикации и болей в горле.
Имеющиеся в анамнезе у 13 больных основной группы указания на частые простудные заболевания, с нашей точки зрения, можно рассматривать как косвенное подтверждение снижения реактивности организма (иммунного дисбаланса). Анализ сопутствующих заболеваний показал, что наиболее часто (14 больных) у принявших участие в исследовании пациентов встречался гипертрофический фарингит, реже (9 больных) — заболевания слизистой оболочки десен и пародонта, что также служило показанием к назначению иммуномодулятора.
Пациентам основной группы назначалась монотерапия имудоном, у шести больных с обильным гнойным содержимым в лакунах предварительно было проведено промывание небных миндалин изотоническим 0,9%-ным раствором натрия хлорида. Пациенты принимали имудон 8 раз в сутки по одной таблетке, которую полностью рассасывали в полости рта за час до приема пищи. Курс лечения составлял 20 дней. Оценивали лечебное и профилактическое действие препарата. Все больные хорошо переносили имудон, побочных явлений и аллергических реакций зарегистрировано не было. Больные контрольной группы получали традиционное лечение: местные антисептические препараты (анти-ангин, фарингосепт и т. п.), при необходимости — промывание лакун небных миндалин.
В ходе исследования имудон показал высокую профилактическую активность. В результате проведенного лечения удалось достичь ремиссии сроком до 3 — 5 месяцев. В контрольной группе за данный период обострения ХТ возникали в среднем 1 — 2 раза. Положительная клиническая динамика отмечена во всех случаях: в основной группе в среднем на 3 — 5 дней раньше, чем в контрольной, регрессировали как субъективные проявления, так и фарингоскопические признаки ХТ. Кроме того, в основной группе была отмечена тенденция к уменьшению гранул на задней стенке глотки у больных с сопутствующим гранулезным фарингитом, тогда как в контрольной группе динамика оказалась несущественной.
Таким образом, наш опыт применения имудона при ХТ позволяет подтвердить его высокую клиническую эффективность при данном заболевании. Следует подчеркнуть простоту и безопасность применения имудона, а также возможность его использования в ходе монотерапии при наличии у пациента с хроническим тонзиллитом сопутствующих заболеваний слизистой оболочки глотки, десен и пародонта. Учитывая, что хронический тонзиллит в настоящее время рассматривается как проявление иммунного дисбаланса, местное использование иммуномодуляторов является, безусловно, целесообразным и должно применяться в широкой клинической практике.
Литература
С. В. Морозова, доктор медицинских наук, профессор ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Причиной болезни является инфекция, которая может быть внесена из окружающей среды или вызвана размножением внутренних (собственных) микроорганизмов, которые обитают в лакунах миндалин постоянно.
Обычно воспалительный процесс развивается на фоне раздражения слизистой в миндалинах или зеве вследствие повреждения (термического, химического или механического). Также предрасположены к развитию ангины люди с пониженной местной или общей сопротивляемостью организма. Наиболее часто ангина развивается после снижения местного иммунитета вследствие употребления холодных питьевых напитков.
Разновидности ангины (тонзиллита)
Рекомендации при ангине
Больному рекомендуется постельный режим, щадящая по механическим и температурным параметрам пища, обильное питье, применение местных препаратов и антибиотикотерапия.
Если медицинские меры были приняты вовремя, прогноз развития заболевания обычно благоприятен, но при неправильном или несвоевременном лечении ангины могут быть осложнения — острое воспаление среднего уха, перитонзиллярный абсцесс. Чтобы избежать их, нужно своевременно обращаться к врачу.
В медицинских центрах нашей группы в Ростове-на-Дону или Батайске вам окажут необходимую помощь опытные ЛОР-врачи.
