Оглавление темы «Брюшина, peritoneum. Полость брюшины. Брюшная полость.»:
Средний этаж брюшной полости. Брыжейка кишечника.
Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху.
Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и colon ascendens и descendens располагаются правый и левый боковые каналы, canales laterales dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister.
Брыжейка, mesenterium, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, radix mesenterii.
Он сравнительно короток (15 — 17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejunum и ileum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duodenum, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psoas major.
Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.
На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки — углубления, recessus duodenalis superior et inferior.
Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, слева — складкой брюшины, plica duodenojejunalis, которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит v. mesenterica inferior.
В области перехода тонкой кишки в толстую имеется две ямки: recessus ileocaecdlis inferior et superior, ниже и выше plica ileocaecalis, переходящей от ileum к медиальной поверхности caecum.
Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caecum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ileum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. iliacus и латеральной поверхностью caecum носит название plica caecdlis.
Позади caecum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecdlis, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens. На левой стороне имеется recessus intersigmoideus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху.
Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы — sulci paracolici. Выше, между диафрагмой и flexura coli sinistra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocolicum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.
Учебное видео анатомия этажей, каналов, сумок, карманов брюшины и сальникового отверстия
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.07.2021
Брыжейка, mesenterium, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, radix rnesenterii. Он сравнительно короток (15-17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejunum и ileum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duodenum, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psoas major.
Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.
К каким докторам обращаться для обследования Брыжейки:
Какие заболевания связаны с Брыжейкой:
Какие анализы и диагностики нужно проходить для Брыжейки:
Рентген органов брюшной полости
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Брыжейке или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, проконсультируют, окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.
(+38 044) 206-20-00
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию на форуме. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации о Брыжейке на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Брыжейки – это весьма сложно устроенные складки брюшины, имеющиеся у ободочной кишки, сигмовидной кишки, тонкой кишки, маточной (фаллопиевой) трубы, червеобразного отростка.
Для каждой брыжейки характерно:
Один ее край всегда фиксирован на задней стенке туловища, а второй связан со стенкой органа.
Брыжейка представляет собой дупликатуру (удвоение) листков брюшины. Так, подойдя с задней стенки брюшной полости к поперечно-ободочной кишке, висцеральная брюшина окружает кишку, и затем следует к задней стенке туловища, где и прикрепляется. В результате слияния двух листков брюшины («идущего» к кишке и «уходящего» от нее) образуется корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.
Складки и ямки на передней стенке живота.
Складка брюшины, идущая от пупка к верху, к левой сагиттальной борозде печени, где лежит круглая связка печени, где проходят облитерированная пупочная вена и околопупочные вены.
Срединная пупочная складка (непарная) – складка брюшины под заросшим мочевым протоком, идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку.
Медиальные пупочные складки – правая и левая – складки брюшины, под облитерированными пупочными артериями, от боковых поверхностей мочевого пузыря к пупку.
Латеральные пупочные складки – правая и левая – складки брюшины, под нижней подчревной артерией и веной.
Между указанными выше складками брюшины, на задней на задней поверхности передней брюшной стенки, располагаются углубления или ямки:
Надпузырная, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена: медиально – срединная пупочная складка, латерально – медиальная пупочная складка.
Медиальная паховая ямка, парная, находится между медиальной и латеральной пупочными складками. Она является проекцией поверхностного пахового кольца.
Латеральная паховая ямка, парная, располагается кнаружи от латеральной пупочной складки. Она является проекцией глубокого пахового кольца.
Ход брюшины по этажам брюшной полости.
Если представить брюшную полость в виде куба, то ход брюшины будет происходить в двух плоскостях:
Причем фронтальная плоскость к верху и к низу переходит в горизонтальную, то есть покрывает спереди кверхукзадинижнюю стенки.
Париетальная брюшина поднимается по внутренней поверхности передней брюшной стенки, кверху от складок идет до пупка, где часть брюшины идет во фронтальной плоскости до нижней поверхности диафрагмы, а часть в составе круглой связки печени и от нее переходит в серповидную связку, где меняет свой ход с фронтальной плоскости на сагиттальную (снизу вверхкруглая связкасерповидная связкасверхуналево и направо), та часть которая доходит до нижней поверхности диафрагмы покрывает ее. С нижней поверхности диафрагмы переходит на печень в виде венечной и двух треугольных связок печени. Покрывает печень со всех сторон и в области ворот печени переходит на двенадцатиперстную кишку ( в виде печеночно-двенадцатиперстной связки) и желудок, к его малой кривизне (в виде печеночно-желудочной связки). Эти две связки входят в состав малого сальника. При этом брюшина покрывает полностью верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки и желудок (кроме задней части кардиального отдела желудка). Спускаясь с большой кривизны желудка, висцеральная брюшина (2 листка) подходят к поперечно-ободочной кишке (в виде желудочно-ободочной связки) и у края поперечно-ободочной кишки в виде двух листков спускаются вниз до полости малого таза поверх петель тонкой кишки. Дойдя доlineaterminalis, 2 листка висцеральной брюшины подгибаются кзади и поднимаются вверх до передней поверхности поперечно-ободочной кишки, идет по ней до задней стенки брюшной стенки, где 2 висцеральных листка дойдя до нее, делятся на 2 париетальных листка. Причем один идеткверху, а другой книзу. Листок париетальной брюшины идущийкнизунаправляется к поперечно-ободочной кишке, обхватывает ее и идя от нее к задней стенке брюшной стенки, соединяясь, 2 листка («идущий» к кишке и «уходящий» от нее) образуют корень брыжейки поперечно-ободочной кишки. Далее, висцеральный листок, «уходящий» от поперечно-ободочной кишки идет к задней брюшной стенке и становится париетальным листком, при этом он спускается книзу до уровня петель тонкой кишки, и направляется к ним (т.е. становится опять висцеральным), окружая их со всех сторон, направляется к задней брюшной стенке, образуя корень брыжейки тонкой кишки. Далее этот листок опять становится париетальным, идет книзу, в виде висцерального листка охватывает сигмовидную кишку, образует ее брыжейку, доходит до прямой кишки, покрывая ее со всех сторон в верхнем отделе, с трех сторон – в среднем отделе, и с одной стороны – в нижнем отделе. Другой листок, который пошелкверху, поднимается до нижней поверхности диафрагмы (с задней брюшной стенки) и в виде париетального листка покрывает ее.
Другая часть париетального листка брюшины на внутренней поверхности передней брюшной стенки идет книзу, покрывая в полости малого таза мочевой пузырь (в наполненном состоянии – с трех сторон, пустой – с одной стороны), далее переходя с мочевого пузыря на прямую кишку у мужчин образует пузырно-прямокишечное углубление. У женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку (покрывая дно и тело матки), образуя пузырно-маточное углубление. С передней поверхности матки переходит на заднюю поверхность дна, тела и влагалищной части матки, покрывая еще и часть задней стенки влагалища и переходит на прямую кишку, образуя маточно-прямокишечное углубление (оно глубже пузырно-маточного) или Дугласово пространство.
Та брюшина, идущая в сагиттальной плоскости (см. стр. 5) идет по боковой стенке и покрывает мезоперитонеально восходящую и нисходящую ободочные кишки, слепую кишку и аппендикс – интроперитонеально, и в области малого таза без резких границ переходит в брюшину идущую во фронтальной плоскости.
Брыжейка кишечника – листки брюшины, с помощью которых внутренние органы (желудок, толстый, тонкий кишечник и другие) крепятся к задней стенке живота.
Брыжейка имеет разветвленную сеть кровеносных сосудов, нервных окончаний и лимфатические узлы, которые участвуют в снабжении органа необходимыми питательными веществами, передаче нервных импульсов и поддерживают иммунитет внутренних органов.
Строение брыжейки
Некоторые органы, располагающиеся в полости брюшины, имеют серозную оболочку. Складки брюшины, которые окружают петли тонкого и толстого кишечника называются брыжейкой. Но стоит отметить, что не все отделы пищеварительного тракта имеют листки брюшины.
Например, на уровне 12-перстной кишки они совсем отсутствуют, а наиболее развита брыжейка тонкой кишки. Задняя часть брыжейки, которая прикрепляется к стенке живота, составляет корень брыжейки. Его размер невелик и достигает примерно 16 см.
Противоположный край, который затрагивает весь тонкий кишечник, равен длине двух этих отделов. Далее брыжейка идет к петлям кишечника и окружает их таким образом, что они оказываются плотно зафиксированными между листками брюшины.
Какую роль выполняет?
Основной функцией мезентерия является отделение большей части органов от задней брюшной стенки и предотвращение опущения органов в малый таз в положении тела вертикально. Сосуды брыжейки обеспечивают стенки кишечника достаточным количеством кислорода, который просто необходим для нормального функционирования.
Нервные клетки посылают импульсы головному мозгу и принимают их обратно. Лимфатические узлы, находящиеся в основании мезентерия, обеспечивают защитную функцию всего кишечника.
Заболевания
Далее рассмотрены основные патологии, которые следует дифференцировать от заболеваний самого кишечника.
Инфаркт брыжейки
Инфаркт брыжейки и инфаркт кишечника возникают в результате нарушения кровообращения мезентеральных сосудов вследствие тромбоза или эмболии. Основным клиническим проявлением патологии является сильная болезненность в области пупка. Однако стоит заметить, что при пальпации живот остается мягким и малоболезненным.
Со временем боль утихает, а при полном некрозе стенки кишечника и исчезает вовсе, что мешает положительному прогнозу.
Кожные покровы пациента бледные, язык сухой и имеет белый налет. Случается так, что уже спустя несколько часов от начала омертвления тканей, начинается выпот жидкости в брюшную полость (асцит).
Если не обратиться вовремя в стационар, то заболевание начинает прогрессировать и человек становится вялым, апатичным. Даже если начать проводить необходимые меры после обширного некроза, то могут наступить кома и судорожные припадки. Чтобы подтвердить диагноз специалистами назначается УЗИ органов брюшной полости, рентгеновское облучение, лапароскопию.
Киста брыжейки
Доброкачественное тонкостенное новообразование, которое не имеет ни мышечного слоя, ни эпителиального. Появляются кисты между 2 листами брыжейки любого отдела пищеварительной системы и не связаны с кишечником. Наиболее часто встречается киста брыжейки тонкого кишечника.
Процесс появления и роста новообразований занимает длительное время, поэтому на протяжении этого периода пациент не замечает никаких проявлений. Чтобы поставить верный диагноз, проводят пальпацию живота, при которой хорошо ощущается подвижная брыжеечная опухоль, безболезненная. Лечение кист проводится только хирургическим путем.
Злокачественное новообразование, которое ведет к распаду тканей. Встречается патология намного реже, чем кисты. Клиническая картина опухолей схожа с кистозным образованием. Первые симптомы начинают появляться, только когда опухоль имеет большие размеры и сдавливает внутренние органы.
Пациенты начинают жаловаться на болезненность в животе разной интенсивности, тошноту и рвоту, отрыжку, метеоризм. Диагностировать онкологию довольно проблематично, но при помощи УЗИ и КТ можно выявить место локализации опухоли, ее размер, консистенцию. Лечение рака брыжейки хирургическое, химиотерапевтическое и лучевое.
Разрыв
Возникает на фоне травмы живота и сочетается с нарушением целостности соседних органов, в частности, тонкой или толстой кишки. Разрыв брыжейки возникает как при проникающих ранениях, так и закрытых травмах живота.
Основным симптомом патологии является развитие шока в первые часы, потом он ослабевает или сменяется другим признаком – внутренним кровотечением или началом перитонита. Картина кровотечения начинается с бледности кожных покровов и слизистых оболочек, пульс ослабевает и постепенно пропадает, в общем анализе крови будет отмечаться малое содержание гемоглобина и эритроцитов.
Единственный эффективный способ – проведение лапароскопии. Во время нее же производят лечение (гематому удаляют, кровоточащие сосуды перевязывают, поврежденную брыжейку ушивают).
Воспаление
Воспалительный процесс, как отдельная патология возникает крайне редко. Чаще всего он возникает на фоне перитонита, так как при этом заболевании принимает участие серозная оболочка. Распознать именно воспаление брыжейки практически невозможно, так как клиническая картина может быть разнообразной.
Самым распространенным симптомом патологии является болезненность в области пупка разной интенсивности. Брыжеечные лимфатические узлы увеличиваются в размерах, появляется отек и покраснение воспаленного участка. Со временем ткань брыжейки местами замещается соединительной, превращаясь в плотные рубцы. В результате этого стенки брыжейки срастаются и сморщиваются.
Лечение любого заболевания направлено на устранение воспалительного процесса. Для проведения терапии используют несколько групп препаратов: антибиотики, спазмолитики и обезболивающие средства. Кроме того, обязательным условием на пути к выздоровлению является соблюдение диеты. В случае гнойного процесса показано хирургическое вмешательство с полной санацией брюшной полости.
Брыжейка: структура, функции и её роль в развитии заболеваний
J Calvin Coffey, D Peter O’Leary
Благодаря уточнению структуры брыжейки, стало возможным проведение ее систематического исследования. Несмотря на то что эта научная область находится на раннем этапе развития, в ней уже достигнуты значительные успехи и открыты перспективы. Например, были выявлены анатомо-физиологические особенности, которые дают основание называть брыжейку органом. Соответственно, исследовательский фокус в случае брыжейки не должен отличаться от такового в случае других органов и систем. В этом обзоре мы суммируем результаты всех имеющихся научных исследований брыжейки и изучаем ее роль в развитии заболеваний у человека. Мы стремимся обеспечить базу, которая определит направление дальнейших научных исследований брыжейки человека в условиях здоровья и болезни.
Введение
В настоящее время брыжейка, связанная с тонкой и толстой кишкой, рассматривается как непрерывная (рисунок 1). Она берет начало у верхней точки прикрепления корня брыжейки и веерообразно охватывает кишечник от двенадцатиперстной до прямой кишки. Однако, непрерывность можно увидеть только в том случае, когда брыжейка выделяется определенным способом. Разделение брюшины обеспечивает доступ к плоскости, образованной брыжейкой и подлежащей фасцией. Освобожденная от фасции брыжейка выступает как отдельное образование (рисунок 1). Повтор этого процесса от двенадцатиперстной до прямой кишки демонстрирует непрерывность брыжейки. Стоит отметить, что этот подход многие годы использовался в колоректальной резекции, чтобы обеспечить безопасную резекцию кишечника.
Брыжеечная непрерывность впервые была продемонстрирована в обзорном когортном исследовании пациентов, перенесших тотальное иссечение брыжейки толстого кишечника, когда толстый кишечник на всем протяжении отделялся от задней брюшной стенки. Аналогичные выводы были сделаны теми же авторами при изучении этого подхода на трупах. Брыжеечная непрерывность также заметна в эмбриональных нарушениях, таких как отсутствие поворота или незавершенный поворот кишечника, транспозиция органов и атрезия брыжейки. Брыжеечная, перитонеальная и фасциальная непрерывность была подтверждена наборами данных, имеющимися у Visible Human Project, который предоставил неизмененные полноцветные фотографии послойных срезов тела человека с соответствующими им КТ-изображениями в аксиальной проекции. Благодаря этим данным брыжейка была определена в полном объеме, что позволило создать радиологический атлас нормальной непрерывной брыжейки, с которой можно сравнить аномальные варианты.
В настоящее время открываются новые волнующие возможности исследования роли брыжейки в здоровье и болезни. Мезентериальные осложнения играют важную роль в патологии различных абдоминальных и неабдоминальных патологических состояний, среди которых колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, дивертикулез, кардиоваскулярные заболевания, диабет, ожирение и метаболический синдром. Поэтому мы суммируем выводы ученых о роли брыжейки в здоровье и болезни, а также определяем направление исследований, которые могут быть проведены в будущем.
Анатомия и эмбриология
(А) Сальник, брыжейка, фасция и кишечник. (В) Брыжейка, фасция и кишечник. (С) Брыжейка и кишечник. (D) Брыжейка
Источник: журнал The Lancet
Брыжейка, расположенная дистально по отношению к двенадцатиперстно-тощекишечному изгибу, представляет собой непрерывный и экстраретроперитонеальный орган (рисунок 1-3). Она, имея спиральную конформацию, компактно уложена в брюшной полости. Брыжейка тонкого кишечника мобильна, в то время как справа брыжейка, относящаяся к толстому кишечнику, прижата к задней брюшной стенке. Затем она изменяет конформацию, продолжаясь в поперечный мезоколон, снова меняя конформацию в селезеночном изгибе и продолжаясь, как левый мезоколон (рисунок 1). Левый мезоколон и медиальная часть мезосигмоида сглажены по отношению к задней брюшной стенке (рисунок 4), в то время как кишечный край мезосигмоида подвижен и продолжается в тандеме с сигмовидной кишкой. Эти две части мезосигмоида дистально сходятся у тазового края и в области таза распространяются как мезоректум (рисунок 4), который анатомически оканчивается в дистальных отделах таза.
Вероятно, контакт кишечника и брыжейки не прерывается от диафрагмы до тазового дна. Соответственно, брыжейка желудка и брыжейка двенадцатиперстной кишки (заключающая в себе поджелудочную железу), как считается, продолжается в брыжейку тощей, подвздошной и толстой кишок, хотя подобная линейность нуждается в дальнейших исследованиях. Брыжейка поперечной ободочной кишки образуется в результате слияния мезентериальных компонентов печеночной и селезеночной связок, а также средней адиповаскулярной ножки толстой кишки. Своим каудальным краем она образует сальниковую сумку. Большой сальник прилегает к поверхности брыжейки поперечной ободочной кишки и частично облитерирует это пространство.
Краткое описание цифрового изображения демонстрирует (А) неизмененный печеночный изгиб, (В) изгиб отделен от прилежащих структур, чтобы заострить внимание на кишечном компоненте, (С) вид непрерывной брыжейки, (D) отделенный перитонеальный компонент изгиба и (Е) фасциальный компонент изгиба.
Источник: журнал The Lancet
Последнее описание брыжейки позволяет понять анатомию изгибов (рисунок 3). Существует шесть изгибов: двенадцатиперстно-тощекишечный, илеоцекальный, печеночный, селезеночный, а также изгибы, что расположены между нисходящей, сигмовидной и прямой кишками (рисунки 3, 4). Все шесть имеют смежные кишечные, брыжеечные, перитонеальные и фасциальные компоненты (рисунок 3). Эти знания значительно упростят технические аспекты колоректальной хирургии этих областей.
Подвешивая кишечник, брыжейка препятствует его опущению в таз, а также опосредует связи с сосудами (так называемые верхние и нижние брыжеечные сосуды). Подвешивание способствует фиксации брыжейки, что отражается в ее складчатости и уплощении по отношению к задней брюшной стенке. Брыжейка поперечной ободочной кишки справа и слева, а также медиальная сигмовидной кишки и брыжейка прямой кишки прилегают или прикрепляются к подлежащей стенке брюшной полости или обволакивают полость таза (рисунок 4). Если прикрепления не осуществляется, кишечник и брыжейка оказываются подвешенными лишь за сосудистую ножку, что влечет за собой большой риск заворота, сопровождающегося окклюзией сосуда. Этот феномен характерный для состояния, называемого “незавершенный поворот кишечника” или мальротация, обсуждается ниже, и является самой частой причиной гибели от абдоминального криза на первом году жизни.
Несмотря на непрерывность, в зависимости от анатомической области, складки брюшины имеют разные названия: складка при переходе висцеральной брюшины в париетальную, мембрана Джексона, передняя складка, Дугласово пространство, а также латеральная складка брюшины (рисунок 2).
Фасция Тольдта также непрерывна (рисунки 2-4), что подтверждает имеющая высокую четкость и высокое разрешение интраоперационная визуализация в ходе лапароскопических (и частично роботизированных) операций и также имеет в разных областях разные названия. В месте, где она окружает паранефральную клетчатку, ее часто называют фасцией Герота. Ниже левой и правой ободочной кишок ее называют фасцией Тольдта. На этом участке она ошибочно называлась рудиментарной брыжейкой правой и левой ободочной кишок. Ниже брыжейки правой и левой ободочной кишок она также называется фасцией Тольдта. Продолжающуюся под брыжейкой сигмовидной кишки в полость таза и отделяющую брыжейку прямой кишки от костей таза фасцию называют мезоректальной. Там, где брыжейка прямой кишки обрывается выше тазового дна, возникает пространство. В местах, где его заполняет фасция, она называется фасцией Вальдейера. Учитывая вклад Тольдта в развитие этой области, мы предлагаем весь фасциальный покров собирательно называть фасцией Тольдта, обозначая в различных участках области, связанные с брыжейкой (т. е. мезосигмоидная, мезоректальная, мезоколон и брыжеечные области).
Исходя из непрерывности обнаруживается, что эмбриональное развитие брыжейки, складок брюшины и фасции должно быть пересмотрено. К счастью, данные структуры взрослых гораздо проще, чем предполагалось ранее и могут быть легко объяснены с помощью механических и клеточных явлений. Путем реверсивных технологий, рассматривающих в качестве отправной точки взрослых организм, эмбриология брыжейки может быть упрощена до заданного количества ключевых процессов: подвешивание в участках сосудистых взаимодействий; различное удлинение областей кишечника и брыжейки, результатом которого является вращение обоих против часовой стрелки; выравнивание брыжейки по отношению к задней брюшной стенке; развитие фасции Тольдта и покрова брюшины, которые поддерживают фиксацию этой конформации. Понимание анатомии брыжейки на всем ее протяжении обеспечивает новые анатомические “конечные точки”, от которых эмбриологи должны отталкиваться для того, чтобы охарактеризовать развитие брыжейки и ассоциированных с ней структур.
(А) Верхняя часть брыжейки сигмовидной кишки, (В) средняя часть брыжейки сигмовидной кишки, (С) дистальная часть брыжейки сигмовидной кишки, (D) ректосигмоидный, (E) проксимальный и (F) срединный отделы брыжейки прямой кишки.
Источник: журнал The Lancet
Гистология
Основными гистологическими элементами брыжейки являются мезотелиальный покров и соединительнотканная сеть, в “ячейках” которой расположены популяции адипоцитов. На сегодняшний день все еще мало известно о клеточных компонентах этих элементов.
В течение многих лет граница между телом и кишечником (или окружением) постулировалась как представленная лимфоваскулярными и неврологическими элементами, встроенными в подслизистый слой. Немного упоминаний, если таковые существовали, было адресовано взаимодействию брыжейки и кишечника. Однако в настоящее время признано, что это гистологическое перекрытие является истинным гистологическим перекрытием, представляющим собой истинные кишечные “ворота” (т. е. место, куда входят и откуда выходят кровеносные сосуды), что охватывают кишечник от двенадцатиперстной до прямой кишки.
Физиология
Брыжейка расположена между кишечником и остальными органами, что делает ее положение оптимальным по отношению к модели кишечника (т. е. к окружению), направляет и опосредует локальные, системные ответы или их комбинацию. Мезентериальные лимфатические узлы отбирают бактериальные компоненты из примыкающего кишечника и регулируют миграцию Т-клеток, В-клеток, NK-клеток и дендритных клеток в прилежащую слизистую оболочку кишечника. Однако, благодаря случайному характеру исследований, благодаря которым были выявлены механизмы обратной связи, основанные на брыжейке, они не были изучены до конца. Кроме того, многие выводы были получены путем исследования животных, а то, как они проявляют себя у человека, должно быть подтверждено.
Мезентериальный мезотелий представлен нишей стволовых клеток, которая подвергалась небольшому количеству исследований. Также недостаточно понимания энтеромезентериального компонента периферической нервной системы. Исследования не характеризуют всесторонне мезентериальный компонент периферической нервной системы у взрослых. Постганглионарные нервы на пути к кишечнику покидают три основных абдоминальных ганглия, но их траектория недостаточно охарактеризована. Учитывая актуальность влияния брыжейки на функцию кишечника и общий гомеостаз, неврологические исследования мезентериального компонента энтеральной нервной системы требуют большого внимания.
Роль в развитии заболеваний
Углубленное понимание нормального облика брыжейки позволяет идентифицировать ее аномалии, которые в свою очередь позволяют исследовать наличие связи между аномалиями брыжейки (позиционными или органными) и возникновением заболеваний. Многоуровневая взаимосвязь между брыжейкой и соседними органами обеспечивает не только структурную платформу для поддержания гомеостаза, но также создает среду для развития заболеваний. Поэтому подход, выделяющий классификацию мезентериальных болезней, может стать широко применимым. Мы предлагаем краткое описание его применения на ряд распространенных заболеваний, сопровождающихся первичными и вторичными патологическими состояниями брыжейки (мезентеропатии).
Первичные мезентеропатии
Первичные мезентеропатии возникают при наличии патологии в самой брыжейке, нарушении присущих ей свойств. Например, заворот кишок, незавершенный поворот кишечника, тромбоз верхней брыжеечной артерии, склерозирующий мезентерит (существует несколько подтипов) и кисты брыжейки.
Заворот кишок
Как подробно описано в разделе “Анатомия”, кишечный край брыжейки удлиняется в тандеме с кишечником. Это свойство предрасполагает к завороту (скручиванию или торсии) брыжейки и прилежащего к ней кишечника. Заворот предотвращается распластыванием и прикреплением перемежающихся областей брыжейки к задней брюшной стенке. Например, прикрепление брыжейки толстой кишки справа снижает риск заворота илеоцекального перехода. Заворот может произойти в любом месте, где фиксация брыжейки является неполной или недостаточной. Медиальная область брыжейки сигмовидной кишки прикреплена, в то время как латеральная подвижна (рисунок 4). Если разность длин прикрепленной и подвижной областей достаточна, то происходит заворот. В брыжейке поперечной ободочной и толстой кишки заворот развивается гораздо реже.
Незавершенный поворот кишечника (также известный как мальротация)
Внутреннее грыжеобразование, связанное с дефектами брыжейки
Дефекты или разрывы брыжейки могут выступать как пути для образования внутренних грыж. Это расстройство может возникнуть в послеоперационном периоде (нап., после резекции кишечника) или спонтанно (нап., вследствие атрезии брыжейки). Образовавшийся после резекции кишечника дефект брыжейки должен быть закрыт, если он имеет ограниченные размеры, однако риск возникновения грыжи остается высоким.
Васкулярные мезентеропатии Васкулярные мезентеропатии являются одними из наиболее распространенных мезентериальных расстройств и включают острую окклюзию верхней брыжеечной артерии и тромбоз верхней брыжеечной вены. Главными питающими брыжейку сосудами являются верхние и нижние брыжеечные артерии и вены. Порядок, согласно которому они подразделяются или ветвятся, является переменной величиной. Например, правая ободочная артерия берет начало непосредственно от средней ободочно-кишечной артерии только у 25% из общей популяции. Васкулярные мезентеропатии могут оказаться катастрофическими, приводя к быстрому и обширному некрозу тонкой кишки. Окклюзия верхней брыжеечной артерии может развиться в результате эмболии или возникнуть в результате образования тромба на атеросклеротической бляшке.
Кисты брыжейки
Кисты брыжейки встречаются редко и возникают вследствие пролиферации мезотелия брыжейки (рисунок 5). Кисты брыжейки могут протекать бессимптомно, хотя стремительный рост кисты, осложнившийся кровотечением, может вызвать серьезные абдоминальные боли.
Клеточные мезентеропатии
(А) Различные разновидности конформации нормальной брыжейки и кишечника. (В) Различные разновидности незавершенного поворота кишечника и брыжейки (т. е. мальротации). Переходные зоны слизистой (С) и брыжейки (D) после операции резекции по поводу болезни Крона. (Е) Мезентериальные кисты, наблюдаемые в послеоперационном образце.
Источник: журнал The Lancet
Вторичные мезентеропатии
Вторичные мезентеропатии развиваются из-за внешних причин, но могут возникнуть и в результате прямого (граничащего с брыжейкой) или системного распространения патологического процесса. В качестве примера можно выделить участие брыжейки в малигнизации или воспалительных заболеваниях кишечника (например, дивертикулит).
Возникновение злокачественных новообразований в кишечнике
Возникновение злокачественных новообразований в кишечнике может вызвать разнообразные вторичные процессы в прилегающей брыжейке. Смежная лимфатическая система кишечника и брыжейки обеспечивает возможность распространения заболевания. Лимфогенное метастазирование в лимфатические узлы брыжейки предположительно является важным механизмом системного распространения кишечных опухолей. Кроме того, опухоли кишечника могут разрастаться или прорастать поблизости или в пределах брыжейки.
Болезнь Крона
Ожирение, диабет, атеросклероз и метаболический синдром
Диагностика, основанная на изучении брыжейки
Уточнение мезентериальной и перитонеальной структуры обеспечило основу для систематического изучения радиологической внешности брыжейки в норме и при болезни. Прогресс в проведении КТ и МРТ брюшной полости обозначил, что имеющие и не имеющие изгибов области брыжейки могут быть последовательно идентифицированы у взрослых, имеющих нормальную анатомию, в эмбриональных вариантах и при абдоминальных заболеваниях. Хотя эта область только развивается, эти достижения должны быть включены в образовательные программы.Эндоскопическая визуализация может быть использована для картирования брыжейки и позволяет облегчить проведение трансинтестинальной биопсии путем, сходным с трансректальной биопсией простаты. Трансинтестинальная биопсия брыжейки позволит получать данные, необходимые для диагностики вторичных заболеваний брыжейки (например, кардиоваскулярные заболевания, диабет, ожирение, метаболический синдром и болезнь Крона). Эндоскопическое картирование во время колоноскопии может облегчить эндоскописту амбулаторное проведение манипуляции по траектории, благодаря которой толстый кишечник будет пройден с минимальным для пациента дискомфортом. Определение точных координат локации полипа может быть необходимо для проведения дальнейших обследований и резекции.
Терапевтические стратегии, основанные на лечении брыжейки
Анатомическая дистантность брыжейки такова, что операция является единственным средством воздействия на нее. Хирургические манипуляции над брыжейкой развиты настолько хорошо, что хирурги уже давно признали важность ее устранения, как части операции по поводу резекции кишечника. Джеймсон и Добсон еще в 1909 году продемонстрировали важность удаления лимфатического дренажа толстой кишки в операции по поводу рака толстой кишки. Майлс показал аналогичные преимущества в лечении рака прямой кишки. В 1982 году Хилд и коллеги обнаружили, что удаление интактного мезоректального пласта несло преимущества в хирургическом лечении прямой кишки. Точно так же Хохенбергер и коллеги продемонстрировали важность удаления интактного пласта мезоколона в резекции рака толстой кишки.
Прояснение анатомии брыжейки несет многочисленные перспективы для колоректальной хирургии. Хирургия может стать более систематизированной, что, в свою очередь, позволит подготовить образовательную информацию и приведет к стандартизации хирургического процесса. Систематизация будет также способствовать строгому контролю рандомизированных испытаний, проведение которых до сегодняшнего дня не представлялось возможным.
Выводы и перспективы исследований в будущем
Некоторые анатомические вопросы также остаются без ответа. Например, хотя ранние данные и позволяли предположить, что брыжейка, расположенная проксимальнее двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, примыкает к нему, на сегодняшний день это предположение не имеет под собой весомых аргументов. Если это действительно так, обнаружение мезентериальных факторов, которые стимулируют развитие поджелудочной железы лишь в одной из областей брыжейки, будут представлять большой интерес. Если проксимальная брыжейка непрерывна, также может быть исследована анатомическая связь брыжейки с пищеводом. Следует пересмотреть отношение большого сальника к остальной части брыжейки.
Дальнейшее развитие радиологической и эндоскопической мезентериальной диагностики увеличит возможность определения абдоминальных заболеваний не-инвазивными и минимально инвазивными способами. Выборка эндоскопических исследований брыжейки предоставляет клинически значимые данные о абдоминальных и неабдоминальных расстройствах и в дальнейшем будет рассмотрена в исследованиях. Предполагается, что эти данные позволят достичь высшей степени в развитии неинвазивных терапевтических методик, основанных на лечении брыжейки (нап. мезентериальная фармакотерапия), которые позволят избежать хирургического вмешательства. Мезентериальная фармакология по-прежнему слабо развита, отчасти из-за относительной недоступности брыжейки, отчасти из-за малого количества исследований. Необходимо понимание активности препаратов, воздействующих на брыжейку, а также их фармакокинетики и фармакодинамики.
Таким образом, успехи, достигнутые в рассмотрении брыжейки, позволяют провести ее тщательное научное исследование. Соответственно, преимущества для гастроэнтерологии представляют улучшение диагностических методик и расширение терапевтических возможностей. Польза для радиологической оценки органов брюшной полости будет представлена увеличением точности интерпретации заболеваний брюшной полости. Патологоанатомы выигрывают от усиления всестороннего понимания множества абдоминальных и неабдоминальных состояний. В хирургии ожидаются усовершенствование хирургической техники, стандартизации профессионального мастерства абдоминальных хирургов и дальнейшие научные исследования предлагаемых методик.
J Calvin Coffey, D Peter O’Leary
