укажите какие зубы могут проникать своими корнями в верхнечелюстную пазуху
Удаление корня зуба из гайморовой пазухи
Малотравматичная операция в медикаментозном сне без боли, страха и переживаний
Самая частая причина обращений в ЛОР-отделение нашего Центра — инородное тело в гайморовой пазухе. Обычно это обломки или даже целые корни верхних жевательных зубов, которые анатомически граничат с пазухой, при грубом удалении обламываются и проникают в ее просвет. ЦПС «Доктор Левин» более 20-ти лет оказывает помощь пациентам после неудачного удаления зубов. Разработаны программы щадящего хирургического лечения. Операции проводятся в медикаментозном сне, опытными челюстно-лицевыми хирургами с ЛОР-подготовкой.
Почему корни зуба попадают в пазухи
Гайморова пазуха (верхнечелюстной синус) в нормальном состоянии наполнена воздухом, ее нижняя стенка, выстланная эпителиальной тканью, очень тонкая, отделяет пазуху от ротовой полости.
Самая распространенная причина попадания зубных корней зубов в синус — врачебные ошибки. Например, если корень находится в гайморовой пазухе или отделен от нее тонким слоем кости, если корневая система зубов массивная, переплетенная. Сложное удаление зуба требует огромного опыта и мастерства врача. Применение грубой физической силы, спешка могут привести к повреждению и перфорации тонкого костного слоя между ротовой полостью и носовым синусом. А обломки корней отправляются прямиком в пазуху.
Анатомические особенности пациента лишь усложняют ситуацию:
Как избежать последствий
Предупредить ситуацию можно при правильном планировании удаления на компьютерном томографе, избежать последствий — при соблюдении щадящих протоколов удаления.
Если использовать стандартный протокол удаления зубов у пациентов с возможными рисками, перфорация пазухи и сопутствующие осложнения будут наверняка. Но определить толщину костной перегородки, расположение зубных корней можно только на изображении, которое строит компьютерный томограф в расширенном ЛОР-режиме. Такое оборудование есть далеко не в каждой клинике. В нашем Центре это позволяет сделать высокоточный компьютерный томограф SIRONA-SIEMENS и диагностический программный комплекс GALILEOS. В отличие от обычных стоматологических снимков позволяет оценить не только состояние зубов, но и в полной мере проанализировать состояние гайморовых пазух. На основании полученной информации хирург планирует операцию с учетом возможных рисков.
Грубые действия врача без учета индивидуальных параметров — прямая угроза перфорации пазухи и проникновения в нее обломков зубных корней. В нашем Центре сложное удаление зубов, граничащих с гайморовыми пазухами проводят, только челюстно-лицевые хирурги с пониманием строения верхнечелюстных синусов. Мы не используем долото, пилы и прочие карательные инструменты, которые могут повредить не только сам зуб, но и окружающую его костную ткань. Применяется щадящий малоинвазивный ультразвуковой протокол PiezoSurgery®. Аппарат бережно воздействует на твердые ткани, при этом отключается при приближении к мягким структурам — деснам, нервам, сосудам, слизистой оболочке пазухи.
В независимости от сложности, любое удаление зубов, соседствующих с гайморовыми пазухами, должно заканчиваться обязательным рентгенологическим контролем на КТ. Если перфорация все же произошла и на снимке обнаружены обломки корней, их извлечение и закрытие перфорации должно быть незамедлительным. Исправить ситуацию здесь и сейчас совсем несложно. В противном случае может сформироваться свищ между полостью рта и пазухой. Это объясняется тем, что костная ткань восстанавливается всегда намного медленнее эпителиальной. То есть, десна закроет образовавшееся отверстие быстрее, а костной ткани просто некуда будет расти. Такое сообщение чревато проникновением пищи в в просвет синуса, постоянным инфицированием, воспалением пазух. А наличие нестерильного инородного тела еще больше усугубит ситуацию.
Какие симптомы должны насторожить
Если Вы недавно удаляли жевательный зуб на верхней челюсти, внимательно следите за свои состоянием.
Подозрение на перфорацию пазухи должны вызвать:
Без оказания помощи перфорация никогда не срастется самостоятельно, образуется свищ между ротовой полостью и пазухой, а инфицированный корень зуба останется в просвете синуса. Осложнение в виде инородного тела в пазухе может дать старт одонтогенного гайморита, то есть зубного гайморита, возникшего из-за инфекции, проникшей из полости рта.
Развивается воспаление гайморовой пазухи с характерными симптомами:
Чем опасна ситуация
Ситуация осложняется тем, что симптоматика может проявиться иногда на следующий день, а иногда воспаление может протекать в скрытой форме, проявляясь постепенно даже через несколько месяцев или лет. Все зависит от индивидуальной ответной реакции иммунной системы организма, размера инородного тела и его стерильности. Человек может не чувствовать, не замечать, глушить обезболивающим или совсем не обращать внимания на сигналы организма.
Игнорирование проблемы может привести к серьезным осложнениям:
Ввиду непосредственного соседства головного мозга не исключено возникновение инфекционного поражения мозговых оболочек — менингит или менингоэнцефалит. Заболевания опасны для жизни вплоть до летального исхода.
Почему стоит доверить лечение ЛОР-отделению стоматологии «Доктор Левин»
ЛОР-стоматология — это комплексный подход к лечению заболеваний одонтогенного происхождения. Симбиоз двух направлений — стоматологии и отоларингологии.
Симптомы одонтогенного воспаления пазухи очень похожи на проявления очередного сезонного ОРВИ и гайморита риногенного характера. Человек в первую очередь обращается в поликлинику к ЛОРу, где без адекватной диагностики связь с удалением зубов не проводится. Назначается стандартное лечение, которое без устранения причины не приносит результата. Меняются врачи, схемы лечения, назначаются болезненные проколы, но облегчение не наступает. Человек становится заложником ситуации.
Опытный врач должен тщательно собрать анамнез, уточнив у пациента:
Но проблема государственных медицинский учреждений — узкая специализация врачей, отсутствие совместных консультаций, неполноценное обследование. Это приводит к ошибкам в постановке диагноза и выборе тактики лечения. Только челюстно-лицевой хирург с ЛОР-подготовкой на основании тщательной диагностики способен выявить патологию, провести лечение быстро, точно и эффективно.
ОПЫТ ЗАКРЫТИЯ ОРОАНТРАЛЬНОГО СООБЩЕНИЯ ПРИ УДАЛЕНИИ ВЕРХНИХ БОЛЬШИХ И МАЛЫХ КОРЕННЫХ ЗУБОВ В АУ «НОВОЧЕБОКСАРСКАЯ ГОРОДСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА», авторы- О.И. Григорьева, О.В.Иванов.
Новочебоксарская городская стоматологическая поликлиника, Новочебоксарск
Воспалительные процессы верхнечелюстных пазух по своему происхождению разделяются на риногенные, одонтогенные, травматические и гематогенные.
Под одонтогенным воспалением верхнечелюстной пазухи понимают воспалительный процесс, возникший в ней в результате проникновения в пазуху инфекции или токсинов из одонтогенного очага. Такими очагами могут быть острые или обострившиеся хронические околоверхушечные периодонтиты( чаще первого и второго больших коренных и второго малого коренного зубов), нагноившиеся околокорневые кисты, остеомиелиты верхней челюсти. Часто причинами возникновения воспаления верхнечелюстной пазухи являются перфорации ее дна и проталкивание в нее инфицированного содержимого зуба при его лечении или корня во время удаления зуба, перфорация дна пазухи при эндодонтическом лечении и проникновение избытков пломбировочного материала, гуттаперчивых штифтов или гипохлорида натрия в полость синуса.
Распространению инфекции из одонтогенных очагов способствует топографоанатомическое положение корней верхнего второго малого коренного зуба и больших коренных зубов по отношению ко дну верхнечелюстной пазухи.
Расстояние между верхушками корней этих зубов и дном верхнечелюстной пазухи бывает от 0 до 10-12 мм, поэтому в ряде случаев костная перегородка между слизистой оболочкой пазухи и верхушками корней зубов оказывается весьма тонкой либо совсем отсутствует и верхушки корней зубов отделены от верхнечелюстной пазухи только слизистой оболочкой. К тому же эта костная перегородка может быть разрушена при гранулирующем или гранулематозном периодонтите.
Наиболее выраженным цитотоксическим действием на мягкие ткани и костную ткань обладают материалы на основе эпоксидных смол («Трикредент»), цинк-фосфата («Унифас»), резорцина и формалина («Резодент»), эвгенола («Эндометазон»), материалы на основе гидроксида кальция и йодоформа («Метапекс») вызывают сенсибилизацию организма, материалы на основе гидроокиси кальция, бета-трикальцийфосфата и гидроксиапатита («Нон-фенол») являются более нейтральными, не оказывают раздражающего и цитотоксического действия.
Дифф.диагностика одонтогенных воспалений верхнечелюстной пазухи с риногенными воспалениями иногда вызывает значительные трудности.
Также необходимо дифферинцировать с аллергическими воспалениями верхнечелюстной пазухи, с острым гнойным периоститом верхней челюсти,
Инородное тело неизменно вызывает патологический очаг воспаления в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. Оперативное лечение данной группы больных должно быть безотлагательным и включать в себя удаление инородного тела, патологически измененных участков слизистой оболочки. Тактика по отношению к «причинному» зубу зависит от качества проведенного эндодонтического лечения и должна быть направлена на его сохранение.
Вскрытие дна верхнечелюстной пазухи может быть и при удалении верх¬них больших и малых коренных зубов. Описанные анатомические и патолого-анатомические предпосылки обусловливают воз¬можность вскрытия дна пазухи во время удале¬ния зуба. Без каких-либо усилий со стороны врача вскрытие происходит автоматически, даже при осторожном вывихивании и извлечении зу¬ба Слизистая оболочка верхнечелюстной пазу¬хи, будучи сращенной с периодонтом, разрыва¬ется, начинает кровоточить, что может про-явиться носовым кровотечением из соответст¬вующей ноздри. Если же периодонтит сочетался
с гнойным воспалительным процессом в пазухе, из лунки удаленного зуба сразу же начинает вы¬деляться гной Одновременно со вскрытием верхнечелюстной пазухи может произойти и проталкивание корня зуба или отломавшегося конца элеватора под слизистую оболочку пазухи либо в саму пазуху. Причинами про¬талкивания корня в пазуху являются много¬кратное наложение щипцов на края альвеоляр¬ного отростка, неосторожное и грубое манипу¬лирование прямым элеватором или долотом Опасность проталкивания корня увеличивается при наличии описанных благоприятных топографо-анатомических предпосылок.
Для подтверждения предположения о вскры¬тии дна верхнечелюстной пазухи больного про-сят надуть щеки. При этом из полости рта воз¬дух обычно попадает (через образовавшийся луночковый свищ) в полость носа, в результате чего щеки спадают — надуть их больной не в состоянии. Однако этот симптом спадания на¬дутых щек не является обязательным, если сви¬щевой ход или его устье оказываются прикры¬тыми полипами. В последние годы некоторые хирурги стремятся не прибегать к использова¬нию этого приема диагностики вскрытия верх¬нечелюстной пазухи из-за опасения якобы воз¬можного инфицирования пазухи содержащейся во рту микрофлорой. Нам кажется, что это опа¬сение является значительно преувеличенным. Если вскрыто не дно верхнечелюстной пазу¬хи, а полость радикулярной кисты, симптом спадания щек будет отсутствовать, как и в слу¬чае проталкивания корня в кистозную полость. Подтверждением этого может служить рентге-нограмма челюсти, произведенная после напол¬нения кисты контрастным веществом.
Лечение зависит от ряда обстоятельств имеет ли место эмпиема пазухи или нет, произошло или не произошло проталкивание корня зуба в пазуху во время удаления его, вскрыто ли дно пазухи в области верхушки лишь одного корня или нескольких корней и т. д.
В нашей Новочебоксарской городской стоматологической поликлинике мы используем центрифугу ЕВА-20 для получения тромбоцитарной массы богатой фибриномиз собственной крови пациента для закрытия ороантрального сообщения.
1.Пациентка Л. обратилась с болью в верней челюсти слева. При объективном осмотре 28 зуб был ретенирован, дистопирован, находился частично под десной. На контрольной внутриротовой рентгенограмме корень был апикально расширен. После сложного удаления 28 зуба образовалось ороантральное сообщение. Рото-носовая проба была положительная. Для закрытия сообщения применена тромбоцитарная масса, богатая фибрином из крови пациентки. Лунка ушита викрилом. Назначена антибиотикотерапия. На следующий день появился оттёк мягких тканей и боли, швы состоятельны. На пятый день оттёк купировался. На компьютерной томограмме обнаружено утолщение слизистой оболочки гайморовой пазухи. Пациентка была проконсультирована лор врачом, где ей было рекомендовано консервативное лечение.
Использование тромбоцитарной массы для закрытия ороантрального сообщения при отсутствии воспалительного процесса в гайморовой пазухе изначально дает положительные отдаленные результаты. Согласно накопленному мною опыту использования тромбоцитарной массы можно сделать вывод, что эта методика является одной из методик выбора для закрытия ороантрального сообщения при вскры¬тии дна верхнечелюстной пазухи во время удаления верхних моляров.
1. «Справочник по стоматологии» под ред. В.М. Безрукова Москва 1998г.
2. «Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» Ю.И. Бернацкий. Москва 2000г.
3. «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» А.А Тимофеев. Киев 2002г.
Инородное тело гайморовой пазухи
Инородное тело гайморовой пазухи – это диагноз, который ставят по результатам рентгенографии или компьютерной томографии. На снимках видят внутри гайморовой пазухи какой-то посторонний твёрдый предмет с чётким контуром.
ЧТО ТАКОЕ ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ГАЙМОРОВОЙ ПАЗУХИ?
Инородное тело гайморовой пазухи – это диагноз, который ставят по результатам рентгенографии или компьютерной томографии. На снимках видят внутри гайморовой пазухи какой-то посторонний твёрдый предмет с чётким контуром. Всё то, что мы обычно привыкли видеть в пазухах – воздух, слизистую оболочку, жидкость, — не является инородным, то есть образуется изначально внутри самой пазухи. Инородное тело же, наоборот, обязательно попадает в пазуху откуда-то извне.
ОТКУДА БЕРЁТСЯ ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В ГАЙМОРОВОЙ ПАЗУХЕ
В 99% случаев источник инородного тела пазухи — зубы. Инородное тело может быть фрагментом корня зуба, пломбировочным материалом, обломком стоматологического зонда и т. п. Всё это обычно попадает в гайморову пазуху в процессе разных стоматологических вмешательств (например, во время удаления зубов, имплантации или лечения пульпита).
Не торопитесь винить стоматологов
Инородное тело гайморовой пазухи после лечения зубов — это не признак халатности стоматолога. Гайморова пазуха (она же верхнечелюстная) находится внутри верхней челюсти прямо над зубами. Её нижняя стенка тонкая и проходит очень близко вплотную к корням верхних зубов. У некоторых людей корни зубов и вовсе находятся внутри полости гайморовой пазухи. Из-за такой анатомии даже опытному стоматологу бывает трудно избежать попадания материала в гайморову пазуху в ходе процедур. Индивидуальные особенности строения верхней челюсти видны на рентгенограмме, и риск попадания инородного тела в пазуху можно оценить заранее. В сложных случаях стоматологи сотрудничают с ЛОР врачами и решают проблему совместно.
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ У ВАС ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В ГАЙМОРОВОЙ ПАЗУХЕ
Какова правильная тактика, если у вас на снимке обнаружили инородное тело в гайморовой пазухе? Необходимо записаться на консультацию к ЛОР врачу и с ним обсудить конкретный случай и риск осложнений. Во время консультации ЛОР врач выяснит особенности вашего лечения у стоматолога, проведёт осмотр полости носа и анализ результатов рентгенографии или компьютерной томографии.
Возможны два варианта:
УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНОГО ТЕЛА ГАЙМОРОВОЙ ПАЗУХИ В ЛОР ЦЕНТРЕ
В клинике ЛОР Центр любые вмешательства на гайморовых пазухах по поводу полипов, кисты, хронического синусита или инородных тел проводятся только с использованием эндоскопа. Метод, который используют хирурги ЛОР Центра, называется FESS – функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух.
Преимущества удаления инородного тела пазухи с эндоскопом • Операция проводится полностью через нос, никаких дополнительных разрезов на лице снаружи или под губой не нужно. После эндоскопической операции не бывает швов, кровоподтёков или рубцов на лице. • Доступ в пазуху осуществляют только через её естественное соустье. В стенках пазухи не делается никаких дополнительных разрезов и проколов, чтобы не нарушить её естественную вентиляцию. • Изогнутые эндоскопические инструменты позволяют извлечь инородное тело из гайморовой пазухи, не повреждая её слизистую оболочку. • Эндоскоп даёт возможность тщательно осмотреть всю пазуху с увеличением и ярким светом, ничего не упустив.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Инородные тела верхнечелюстных пазух по данным ЛОР-клиники Клинической Больницы СГМУ им. С.Р. Миротворцева
Мареев Г.О., Ермаков И.Ю., Бебко К.В.
Резюме
Как показывают современные исследования набольшее значение также придается анатомии лицевого скелета, особенности которого способствуют попаданию инородных тел в верхнечелюстную пазуху [6,7,8].
Ключевые слова
Введение
Как показывают современные исследования набольшее значение также придается анатомии лицевого скелета, особенности которого способствуют попаданию инородных тел в верхнечелюстную пазуху [6,7,8].
Традиционно для удаления инородных тел из верхнечелюстной пазухи выполняется операция по Калдуэлл-Люку, эндоскопическая синусотомия, выполняемая как эндоназально, так и трансмаксиллярно [2,4,5]. Основными недостатками классической радикальной операции следует считать неполное выздоровление – зачастую сохраняющиеся выделения из полости носа в раннем и позднем послеоперационном периоде и расстройства чувствительности верхней губы и места оперативного вмешательства (ввиду значительно разреза в преддверии рта).
Материал и методы
У больных при передней риноскопии и осмотре носа эндоскопом отмечались следующие симптомы – отек слизистой полости носа на стороне поражения и ее гиперемия в подавляющем большинстве случаев (95%), более чем в половине случаев (56%) гнойное отделяемое, зачастую с неприятным запахом (36%), реже отмечалось коркообразование в полости носа (27%).
По КТ мы определяли размер инородных тел, находившихся в верхнечелюстной пазухе. Наибольшее число инородных тел (48%) – размером контрастной части 2,0-3,5 мм, попавшее в пазуху при эндодонтических вмешательствах, инородные тела размером менее 2,0 мм встречаются реже (в 27%), также, как и крупные инородные тела размером более 3,5 мм (в 25% случаев по данным КТ).
Результаты
Инородные тела мигрируют по верхнечелюстной пазухе за счет мукоцилиарного клиренса, и даже теоретически могут самостоятельно выйти из пазухи через естественное соустье, однако это редчайшие случаи. В основном инородные тела фиксируются в воспаленную слизистую оболочку пазухи в ее средней и нижней трети (в 50% и 36% случаев по данным КТ). Только часть инородных тел достигает области соустья (9%), изредка фиксируясь на верхней стенке пазухи (5%).
Распределение по тяжести изменений в верхнечелюстных пазухах практически одинаково во всех группах. По выполнении операции в пазухах обнаруживали сходные изменения слизистой оболочки с теми, что были представлены на КТ. Уровень изменений в верхнечелюстных пазухах отражался нами в баллах по результатам интраоперационных находок (0 отсутствие изменений слизистой оболочки пазухи; 1 – незначительные изменения на одной стенке пазухи; 2 – изменения, затрагивающие до ½ объема пазухи; 3 – изменения, затрагивающие более ½ объема пазухи). Таким образом, обнаруживается тенденция к изменению слизистой оболочки пазух в результате хронического воспаления, поддерживаемого персистенцией в пазухе инородного тела, со временем. Нами были обнаружены следующие изменения в верхнечелюстной пазухе у 9,8% больных изменения в пазухах носили минимальный характер в виде незначительной инфильтрации прилежащей к месту расположения инородного тела слизистой оболочки пазухи; у 31,4% – изменения в пазухах носили характер значительного утолщения слизистой оболочки, как в месте расположения инородного тела, так и других стенок верхнечелюстной пазухи; у 49,0% больных отмечались значительные изменения верхнечелюстной пазухи с выраженным полипозом, инфильтрацией, утолщением слизистой оболочки, вплоть до полной облитерации ей просвета верхнечелюстной пазухи. Еще у 9,8% больных выраженных изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух отмечено не было.
Также нами отмечается, что наличие гнойного воспаления в пазухах более характерно для ранних сроков (до 1 года) после попадания в пазуху инородного тела. Для более поздних сроков заболевания чаще характерен продуктивный процесс.
Обсуждение
Из анализа данных, нами определено что наибольший койко-день (9.1±1,9) и значительное число осложнений в последоперационном периоде наблюдаются при применении классической радикальной операции – так расстройства чувствительности наблюдаются в 82%, сохранение отделяемого из и выделений в послеоперационном периоде – в 47% случаев. Выполнение эндоскопической трансмаксиллярной троакарной синусотомии является наиболее оптимальным вариантом хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе при ее инородных телах. Ее применение обеспечивает минимальный койко-день (5,3±1,3), щадящее отношение к слизистой оболочке верхнечелюстной пазухе способствует незначительному числу рецидивов. Нами не отмечено нарушений чувствительности щеки и верхней губы при таком типе вмешательств.
Заключение
В риноскопической картине у больных с инородными телами верхнечелюстной пазухи обязательно присутствуют отек и гиперемия слизистой полости носа (90-95%), часто отмечается гнойное отделяемое (56%), сопровождающий его неприятный запах наблюдается у трети больных (36%), образование корок в полости носа отмечается у 27% больных (что свидетельствует о нарушении мукоцилиарного клиренса и транспорта слизи в полости носа). Компьютерная томография высокого разрешения дает точные и обстоятельные данные о расположении инородного тела в пазухе, картина патологических изменений в пазухе соответствует находкам при оперативном вмешательстве в большинстве случаев. Инородные тела чаще располагаются в нижней и средней трети верхнечелюстных пазух (50% и 36%), реже встречается расположение инородного тела в области соустья (9%), редко инородное тело фиксируется в области верхней стенки (5%).
Основными недостатками классической радикальной операции по Колдуэлл—Люк и микрогайморотомии являются преходящие или стойкие изменения чувствительности в области верхней губы и щеки в послеоперационном периоде, а также сохранение выделений из полости носа (рецидивирование хронического процесса) в послеоперационном периоде, что связано со значительной хирургической травмой и изменением структур верхнечелюстной пазухи, наложением противоестественного соустья.
Выполнение эндоскопической трансмаксиллярной троакарной синусотомии, с использованием двухпросветных троакаров [9] является наиболее оптимальным вариантом хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе при ее инородных телах
Литература
2. Мареев О.В. Анализ хирургических методик лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов, вызванных попаданием в пазуху инородных тел / А.В. Лепилин., О.В. Мареев, И.П. Коваленко, Г.О. Мареев // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 5; URL: www.science-education.ru/105-7075 (дата обращения: 25.09.2012).
8. Лепилин А.В. Особенности строения лицевого черепа и верхнечелюстной пазухи как предпосылка возникновения осложнений при эндодонтическом лечении зубов / А.В. Лепилин, О.В. Мареев, И.П. Коваленко, Г.О. Мареев // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2012. – Т8., №3. – С. 717-720.
9. Мареев О.В. Троакар для эндоскопических операций на верхнечелюстной пазухе. / О.В. Мареев, В.Н. Николенко, А.В. Лепилин, И.П. Коваленко, Е.А. Неверова // Патент РФ №94446.
ЛОР-сопровождение стоматологических больных (практические рекомендации)
УДК 616.21
ББК 56
В68
Волов Н.В. ЛОР-сопровождение стоматологических больных (практические рекомендации).— Самара:
Издательство СНЦ, 2018. — 36 с.
Содержание
Предисловие
После защиты моей кандидатской диссертации в 2004 году стало ясно, что я ничего не понимаю в проблемах носа и околоносовых пазух (тема диссертации была посвящена околоносовым пазухам). Поэтому мне пришлось пройти переподготовку по эндоскопической ринохирургии в Казанском государственном медицинском университете.
Эндоскопическая ринохирургия значительно расширила объем выполняемых вмешательств и сделала мою профессиональную работу более легкой, а результаты более предсказуемыми. Чем больше я видел пациентов, тем очевиднее становился тот факт, что среди них преобладают больные со смешанной патологией — ЛОР- и стоматологического профиля.
Несмотря на соседство отделения оториноларингологии (где мне выпала честь заведовать) и хирургической стоматологии в клиниках СамГМУ, проблемы зубов и челюстей представлялись мне «темным лесом». Поэтому я поступил в очную клиническую ординатуру на кафедру челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Во время обучения стали отчетливо просматриваться сложные вопросы для стоматологов, границы их некомпетентности в вопросах оториноларингологии. Именно проблемы на стыке двух специальностей стали для меня основными. Изучая мировой опыт на зарубежных конференциях, диссекционных курсах, мастер-классах, я обратил внимание на то, что мои коллеги имеют по две и три специальности, каждая их которых гармонично дополняет другую.
Два образования — оториноларингология и челюстно-лицевая хирургия позволяют непредвзято судить о тактике ведения стоматологических больных с сопутствующей ЛОР-патологией и оториноларингологических больных с проблемами стоматологического характера.
В этой работе я выражаю свое мнение (а также мнение многих моих коллег) и не претендую на академизм. Ниже приведенные материалы раскрывают наиболее распространенные ситуации, с которыми сталкивается практикующий стоматолог. Комментарии к снимкам отражают только важные, на мой взгляд, моменты.
Работа призвана улучшить взаимопонимание оториноларингологов и стоматологов для повышения качества лечения больных.
Компьютерная томография челюстно-лицевой области на дентальном компьютерном томографе (низкодозном, узкофокусном томографе)
Новейшим среди появившихся методов рентгенологической диагностики заболеваний челюстно-лицевой области является трехмерная дентальная компьютерная томография (КТ) или челюстно-лицевая компьютерная томография.
Данный метод исследования существенно расширяет возможности рентгенологической диагностики. Низкодозный, узкофокусный томограф позволяет визуализировать анатомические структуры и патологические изменения корней и каналов зубов, околоносовых пазух и диаметр выводных отверстий, полости носа, носослезных каналов, стенок глазниц, структур среднего и внутреннего уха в трех проекциях: фронтальной, сагитальной и трансверзальной — а также провести анализ объемного изображения.
Значимыми преимуществами дентального КТ перед общеклиническим КТ в исследованиях челюстно-лицевой области являются:
Рутинные, плоскостные рентгенологические исследования не всегда передают истинную картину процессов, происходящих в челюстно-лицевой области. Нередко за тенями корней зубов скрыты патологические изменения, находящиеся со стороны полости рта или в области бифуркации корней, не определяются трещины корней, радикулярные кисты, локализующиеся на лингвальной поверхности. Дентальная КТ крайне необходима для планирования сложных операций на челюстях, имплантации зубов и контроля качества их установки.
Наш опыт использования трехмерной дентальной компьютерной томографии свидетельствует о высокой информативности данной методики в оториноларингологии, терапевтической и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, пластической хирургии, офтальмологии, а также о возможности повышения качества и эффективности лечения.
Необходимость ЛОР-сопровождения
Основная масса стоматологических больных не нуждается в консультации оториноларинголога. Однако есть ситуации, когда требуется сопровождение ринохирурга как на этапе диагностики, подготовки к стоматологическим манипуляциям, так и в процессе лечения. Комплексный подход не только повышает качество лечения, но и дает больному шанс на выздоровление.
На мой взгляд, по частоте обращаемости первое место занимают одонтогенные гаймориты. Лечение или удаление зубов могут не помочь купировать воспаление в пазухе. Поэтому в данном случае необходимо совместное ведение пациента.
На втором месте, по наблюдениям сотрудников Амбулаторного центра №1, стоят «находки» при рентгенологическом обследовании или Компьютерной томографии зубов и челюстей: инородные тела, кисты, мицетомы. Методы эндоскопической малоинвазивной хирургии позволяют нам амбулаторно удалить найденные объекты с кратчайшими сроками реабилитации.
Третье место занимают пациенты, готовящиеся к плановым и дорогостоящим стоматологическим вмешательствам: имплантация, синуслифтинг, ортогнатические операции. Участие ринохирурга позволяет уменьшить риски послеоперационных осложнений.
Решение вопроса о сложном удалении часто требует участия ЛОР-врача. Нередки случаи обращения пациентов с устойчивыми жалобами на боль зубов и челюстей, при обследовании которых патологии не обнаруживалось.
Перфорация дна верхнечелюстной пазухи требует вмешательства ринохирурга. Основной причиной незарастания ороантральной стомы является отсутствие полноценного дренажа через естественное соустье.
Нельзя не отметить группу пациентов с жалобами на неприятный запах изо рта. Возможная причина этого — хронический тонзиллит, при котором применяются консервативные и оперативные методы лечения.
ПРИМЕРЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ КТ ДИАГНОСТИКИ
Распространенное и локальное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи
Распространенное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи встречается достаточно часто и свидетельствует об аллергическом отеке или перенесенном в ближайшее время ОРВИ. Утолщение слизистой оболочки может наблюдаться после перенесенного двустороннего гайморита, баротравмы. Необходимо обратить внимание на наличие патологических выделений в носу, определить диаметр естественных соустий.
Рис 1. Распространенное утолщение слизистой оболочки
При нормальной проходимости соустий и отсутствии патологического отделяемого в среднем носовом ходе, незначительная отечность слизистой не является противопоказанием к хирургическому вмешательству на верхней челюсти.
Рис 2. Локальное утолщение слизистой оболочки
Локальное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи требует более внимательного отношения. Односторонний процесс характеризует нарушение аэродинамики соответствующей стороны или реактивный отек слизистой над воспаленным корнем зуба, опорожнившаяся киста верхнечелюстной пазухи.
Острый и хронический гайморит
Рис 3. Левосторонний острый гнойный гайморит
Острый гайморит встречается довольно часто как после перенесенной ОРВИ, баротравмы, так и после стоматологических манипуляций. Этот диагноз ставится при наличии патологического процесса до 2-х месяцев. К острому одностороннему процессу может привести блокада естественного соустья верхнечелюстной пазухи инородным телом или стенками радикулярной кисты. Встречаются случаи воспаления пазух после травм (нагноившийся гематосинус). При остром гайморите необходимо лечение у оториноларинголога.
Хронический гайморит
Рис 4. Правосторонний хронический одонтогенный гайморит
Одно- и двусторонние поражения верхнечелюстных пазух могут быть связаны как с процессом одонтогенного, так и риногенного характера. О давности процесса можно судить по местным признакам. Воспаление в верхнечелюстной пазухе со временем вызывает утолщение костных стенок верхнечелюстных пазух, неровности ее внутренней поверхности. Чаще, в отличие от острого гайморита, процесс не сопровождается болевым синдромом. Требуется лечение пациента с участием ринохирурга-эндоскописта.
Полипозно-гнойный синуит
Рис 5. Двусторонний полипозно-гнойный гайморит
Процесс хронический. Определяются полипы в носовых ходах и синусах, присутствуют гнойные выделения. Нарушается дренаж пазух. Этот диагноз является противопоказанием для плановых хирургических вмешательств на верхней челюсти с целью протезирования, увеличения альвеолярного отростка и изменения прикуса. Только после проведения комплексного лечения, полной санации верхнечелюстных пазух и восстановления проходимости естественных соустий возможно проведение стоматологических операций. Нужно помнить о том, что при лечении таких больных оториноларингологами используются глюкокортикостероиды, которые могут оказать отрицательное влияние на остеосинтез при имплантации в ранние сроки после лечения полипоза.
Ретенционная киста
Рис 6. Ретенционная киста правой верхнечелюстной пазухи
Ретенционные кисты в большей части наблюдений являются случайными находками и клинически себя не проявляют. Показанием к удалению кисты являются рецидивы синуитов, размеры кисты больше половины объема пазухи, подготовка к синуслифтингу. Классический метод удаления кист Колдуэлла-Люка с приходом эндоскопических методик заменяется щадящими вариантами.
Нами используется четыре методики, соответствующие принципам функциональной хирургии околоносовых пазух: эндоназальные три доступа и экстраназальная микрогайморотомия. Эндоскопические методы удаления инородных тел наиболее оправданы в связи с их малой травматичностью.
Радикулярная киста
Рис 7. Гигантская радикулярная киста
Наиболее привычная ситуация для стоматологов. Решение вопроса о тактике ведения пациента с такой патологией находится полностью в компетенции врача-стоматолога. В случаях, когда кисты вызывают гаймориты, ЛОР-врачи просят об удалении зуба. Стремление любой ценой спасти зуб приводит к хронизации воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе, однако я наблюдал несколько случаев, когда после лечения воспаление не только купировалось, но и восстанавливался трабекулярный рисунок кости на месте кисты.
Резидуальная киста
Рис 8. Резидуальная киста
Резидуальные кисты встречаются не так часто, как остальные. Такие кисты образовываются после удаления зуба с радикулярной кистой, при недостаточном кюретаже лунки. Полость в альвеолярном отростке продолжает увеличиваться в объемах, достигая больших размеров, достигая нижнего носового хода. Разрушение окружающих тканей, вызываемое ростом кисты, требует хирургической коррекции. Полость таких кист выстлана мерцательным эпителием, схожим с эпителием верхнечелюстной пазухи, поэтому суть операции состоит в том, чтобы объединить полость кисты с поверхностью пазухи, максимально удалив стенки кисты. Недостаточное удаление стенок кисты может привести к образованию синехий и добавочных перегородок в полости пазухи.
Носогубная киста
Рис 9. Носогубная киста справа
Носогубная киста встречается крайне редко, что вызывает ошибки в диагностике и тактике лечения. Киста располагается в верхней части альвеолярного отростка, ближе к дну носа. Киста неодонтогенного характера, зачатками которой являются эктопические очаги эпителия носослезного канала. Ведущие жалобы — сглаживание носогубной складки, боль и припухлость в области основания крыла носа, затруднение носового дыхания со стороны поражения. Оперативное лечение проводится ринохирургами, хирургами-стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами.
Радикулярная и ретенционая киста
Рис 10. Киста радикулярная и ретенционная киста
Комбинация двух кист может свидетельствовать о вторичности ретенционной кисты, образовавшейся вследствие реактивного отека слизистой в области больного зуба. При больших размерах кист (радикулярной и ретенционной) перспективно их удаление через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, восстановление дренажной функции естественного соустья, а вторым этапом — удаление причинного зуба. Такая последовательность снижает риск возникновения стойкой ороантральной стомы.
Аплазия верхнечелюстной пазухи
Рис 11. Аплазия левой верхнечелюстной пазухи
Молчащий синус
Рис 12. Молчащий синус справа
Крайне редко встречающаяся патология, на которую первыми обратили внимание офтальмологи. Пазуха как будто «съеживается», все стенки подтягиваются внутрь, глазное яблоко опускается («тонущий глаз»). Полость заполнена содержимым. Возникновение клапанного механизма в области остиомеатального комплекса приводит к стягиванию стенок вовнутрь. Нарушается кровоснабжение глаза. Лечение хирургическое — инфундибулотомия с ревизией пазухи.
Грибковое тело пазухи
Рис 13. Грибковое тело слева (мицетома)
Грибковые гаймориты встречаются чаще, чем это представлялось до появления КТ. Полость пазухи заполняется содержимым (без уровня), поверхность объекта неправильной формы, внутри грибкового тела определяются кальцинаты, пузырьки воздуха. Лечение больных с мицетомами исключительно хирургическое. Попытки консервативного медикаментозного лечения обречены на провал. Только локальное уничтожение мицетом с последующим введением в пазуху антисептиков позволяет добиться устойчивого результата.
Инородные тела (пломбы, корни, импланты, гуттаперча, зигомы)
Рис 14. Пломбировочный материал слева
Рис 15. Корень зуба справа
Осложнения, вызванные стоматологическими манипуляциями, встречаются достаточно часто. Уровень подготовки стоматолога и его опыт не связаны с частотой осложнений. Большая зависимость определяется в связи с количеством выполняемых операций. Анатомические особенности дна гайморовой пазухи, хрупкость корня удаляемого зуба и т.д. детерминируют осложнения. Однако для врача и для пациента это является малоутешительным фактом.
Рис 17. Имплант справа
Нами отработана до совершенства техника удаления инородных тел с применением минимально инвазивной эндоскопической методики. Время операции составляет не более 10 минут (включая анестезию). Дальнейшее амбулаторное лечение проходит в течение 5 дней. На пятые сутки мы отмываем сгусток крови через естественное соустье, к этому времени место разреза (5 мм) уже закрывается. Использование эндоскопических методик позволяет решить проблему «наименьшей кровью», что положительно сказывается на отношении пациента к ситуации.
Ороантральная стома
Рис 18. Ороантральная стома справа
Проблема перфорации дна верхнечелюстных пазух является предметом научных дискуссий и вызывает страдания пациента. Я достаточно критически отношусь к манипуляциям по «принуждению» лоскута прижиться механической поддержкой. Основная причина неудач при закрытии ороан-тральной стомы, на мой взгляд, это отсутствие адекватного дренажа в полость носа. Создавая хорошую вентиляцию пазухи и эвакуацию содержимого в нос (первым этапом), мы получаем гарантированное восстановление дна верхнечелюстной пазухи после пластики стомы (вторым этапом).
Добавочные перегородки пазух
Рис 19. Добавочные перегородки обеих пазух
Верхнечелюстные пазухи могут иметь перегородки (септы), соответствующие разным плоскостям. Перегородки околоносовых пазух рассматриваются как норма. Однако при развитии синуита добавочные перегородки играют роль «чемодана с двойным дном» и существенно затрудняют процесс выздоровления. При хронизации воспалительного процесса показано объединение полостей пазухи.
Переломы верхней челюсти
Рис 20. Перелом верхней челюсти справа, гемосинус справа
Переломы верней челюсти практически всегда сопровождаются кровоизлиянием в пазуху — гемосинус (син. гематосинус). При хорошем дренаже сгусток может самостоятельно выйти из верхнечелюстной пазухи в течение месяца. Смещение костей, отек слизистой оболочки могут вызвать блокаду естественного соустья. В этом случае сгусток начинает нагнаиваться на 5-8 сутки, что приводит к посттравматическому гаймориту. Для предупреждения воспалительных осложнений необходимо эвакуировать кровь в первые несколько дней. Удаление сгустка осуществляется под контролем эндоскопа через естественное соустье.
Синуслифтинг (с имплантацией), осложненный гайморитом
Рис 21. Синуслифтинг, имплантация слева, осложненные гайморитом
Пренебрежение помощью оториноларинголога заканчивается печально. На этапе подготовки пациента к операции не определены функциональные характеристики естественного соустья и состояния верхнечелюстной пазухи, и в итоге происходит гнойное поражение пазухи с расплавлением костного материала (материал «плавает»). Маловероятно, что данный имплант удастся сохранить, и существует опасность формирования ороантральной стомы. Для выхода из сложившейся ситуации требуется эндоскопическая инфундибулотомия с катетеризацией верхнечелюстной пазухи и курсом лечения синуита.
Алгоритм ведения пациентов в Амбулаторном центре №1 с заболеваниями носа и околоносовых пазух:
ЛОР-помощь на этапе подготовки к стоматологическим вмешательствам
Блокада естественного соустья реактивным отеком происходит в тех случаях, когда в области остиомеатального комплекса имеются образования, сужающие его: шипы и гребни перегородки носа, буллезные средние носовые раковины,
гипертрофированные клетки решетчатого лабиринта, крупный крючковидный отросток, полипы, кисты, инородные тела.
Рис 22. Гребень перегородки носа
Рис 23. Полипозно-гноиный гаймороэтмоидит справа
Рис 24. Буллезная средняя носовая раковина справа. Кисты обеих верхнечелюстных пазух
Рис 25. Инородное тело, блокирующее естественное соустье. Ретенционная киста справа
Для восстановления нормального дренажа и вентиляции верхнечелюстной пазухи проводятся следующие мероприятия:
Специализированная помощь при осложнениях:
Из перечисленных услуг чаще всего выполняются операции на верхнечелюстных пазухах. Нами используются следующие варианты эндоскопических микрогайморотомий:
Через естественное соустье в среднем носовом ходе — максимально щадящая техника. Этот вариант эффективен при удалении крупных кист, густого гнойного содержимого, инородных тел, локализованных в области соустья.
Через нижний носовой ход — инфрамеатальный доступ используется при локализации процесса на дне или нижней части внутренней стенки пазухи. Участок кости под нижней носовой раковиной надламываем и отодвигаем в полость носа, а по окончании операции возвращаем обратно.
Прелакримальный доступ выполняется достаточно редко при сопутствующем дакриоцистите.
Экстраназальный доступ осуществляется через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи — разрез в преддверии рта приблизительно 5 мм, перфорация кости выполняется троакаром с воронкой. Существенным преимуществом этого доступа является то, что пазуха оказывается в прямой зоне видимости. Таким методом можно воспользоваться при больших объемах операции и узости носовых ходов.
Все перечисленные варианты малотравматичны и не требуют наркоза и госпитализации. Время операции не превышает 10 минут, после чего проводится амбулаторный курс санации. На 4-й день необходимо промыть пазуху через естественное соустье для удаления кровяного сгустка.
Пластика ороантральной стомы выполняется вторым этапом после восстановления дренажной функции естественного соустья. Такая последовательность позволяет 100% гарантировать восстановление дна верхнечелюстной пазухи.
Этмоидо- и фронтотомия выполняется в запущенных случаях одонтогенных гайморитов, усугубившихся этмоидитом и фронтитом. Под контролем эндоскопа под местной анестезией раствором ультракаина удаляем крючковидный отросток, пораженные клетки решетчатого лабиринта, открываем носолобный канал. Синусы промываем растворами антисептиков. Медикаментозное лечение в течение 5-7 дней.
Заключение
Современная медицина предъявляет все более высокие требования к оказанию медицинской помощи. На вооружении у врачей появляются точные неинвазивные методы диагностики. Вместе с тем все большую популярность приобретают щадящие, минимально травматичные, функциональные хирургические техники.
Обследование зубов и челюстей на компьютерном томографе позволяет определить не только патологию стоматологического характера, но и получить информацию о сопутствующей ЛОР-патологии. Комплексный подход к лечению пациентов с проблемными околоносовыми пазухами дает хорошие результаты как при устранении предрасполагающих к осложнениям факторов, так и при лечении осложнений, то есть на всех этапах лечения больного стоматологического профиля.
Эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух произвела переворот в лечении ринологических больных. FESS (functional endoscopic sinus surgery), функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух, в настоящее время является золотым стандартом во всем мире. «Классические» методы лечения заболеваний околоносовых пазух уходят в далекое прошлое.
Четкая постановка целей и задач перед оториноларингологом (ринохирургом) является важным моментом при направлении стоматологического больного на консультацию. С другой стороны, необходимо понимать, что просто консультация ЛОР-врача может оказаться «справкой терапевта в бассейн». По-настоящему полезным будет сотрудничество стоматолога и ринохирурга.
Представленная работа направлена на улучшение понимания общих проблем медицинской помощи населению и способов их решения.