укажите в каком средостении располагается перикард
Укажите в каком средостении располагается перикард
Средостение делят на верхнее и нижнее.
Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и 2—3-му межреберью спереди.
Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования, расположенные выше этой границы.
Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее.
Переднее средостение, mediastinum anterius, в виде узкой щели располагается между телом грудины и примыкающими отделами межреберий и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы.
Среднее средостение, mediastinum medium, содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы.
Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.
Укажите в каком средостении располагается перикард
Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.
Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством.
Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди.
На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник.
На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника [Morgagni] между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.
От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca.
В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.
Укажите в каком средостении располагается перикард
Средостение представляет собой пространство между легкими, ограниченное по бокам плевральными листками, грудиной спереди и позвоночником сзади. Оно простирается от верхней апертуры грудной клетки до диафрагмы и содержит тимус, сердце и перикард, крупные сосуды, центральные отделы дыхательных путей и пищевод. В средостении также располагаются лимфатические узлы, грудной проток, различные нервы (в том числе диафрагмальные и блуждающие).
Пространство между данными органами заполнено мезенхимальными тканями и в основном жировой клетчаткой. Несмотря на то что паравертебральные области также относят к средостению, они не являются частью собственно средостения. Таким образом, параспинальные нейрогенные опухоли, часто включаемые в группу опухолей заднего средостения, правильнее относить к группе паравертебральных новообразований.
Многие ткани и органы средостения могут быть поражены первичными доброкачественными и злокачественными новообразованиями. При этом, как внутригрудные, так и внегрудные злокачественные опухоли также могут метастазировать в средостение, что обычно проявляется лимфаденопатией или формированием конгломератов лимфатических узлов.
При рентгенографии объемное образование в средостении также может соответствовать таким неопухолевым заболеваниям, как сосудистые мальформации и аневризмы, сосудистая пролиферация, гиперплазия щитовидной железы и тимуса и диафрагмальные грыжи. Эти заболевания следует дифференцировать с новообразованиями средостения.
Диагностика патологических изменений в средостении требует знания нормальной его анатомии. Знание контуров средостения, а также медиастинальных линий и полос, выявляемых в норме при рентгенографии, имеет решающее значение для обнаружения патологических изменений и дифференциации их с анатомическими вариантами.
а) Отделы средостения. Средостение делят на различные отделы на протяжении многих лет. Однако следует отметить, что в отличие от среднего отдела средостения, анатомически ограниченного фиброзным перикардом, остальные отделы четких границ не имеют. Обычно разделение средостения на отделы, необходимое для формулирования дифференциального диагноза, специалистами различного профиля проводится по-разному с учетом анатомических, хирургических и рентгенографических особенностей.
В анатомии и хирургии различают верхние, передние, средние и задние отделы средостения, причем в хирургии к задним отделам средостения дополнительно относят паравертебральные области.
В рентгенографии существуют две классификации отделов средостения, основанные на данных рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции: по Фелсону и по Фрейзеру и Паре. В обеих классификациях средостение делят на три отдела: передний, средний и задний по Фелсону и передний, средне-задний и паравертебральный по Фрейзеру и Паре.
Кроме того, недавно Международной группой по изучению злокачественных новообразований тимуса (ITMIG) была опубликована схема деления средостения на отделы при КТ, которая также может быть применена при МРТ и ПЭТ/КТ. В соответствии с этой схемой в средостении различают преваскулярный, висцеральный и паравертебральный отделы.
Поскольку в медицине существует множество схем деления средостения на отделы, врачам лучевой диагностики следует тщательно описывать локализацию патологических изменений в средостении, указывать пораженные структуры и объем поражения. Также не следует смешивать между собой рентгенографические, хирургические и анатомические классификации. Трудные случаи необходимо обсуждать непосредственно с лечащим врачом, а также специалистами другого профиля, участвующими в лечении пациента.
б) Деление средостения на отделы по Фелсону. Бенджамин Фелсон предложил делить средостение на отделы в соответствии с ориентирами, выявляемыми в норме при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции. По Фелсону различают передний, средний и задний отделы. Передний расположен между грудиной и линией, проведенной вдоль передней стенки трахеи и заднего края сердца. Задний включает в себя паравертебральные области и ограничен спереди линией, проведенной вертикально вдоль передней трети тел грудных позвонков. Средний расположен между передним и задним отделами средостения.
в) Деление средостения на отделы по Фрейзеру и Паре. В данной классификации также используются ориентиры, выявляемые при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции. Однако в классификации учтено, что паравертебральные области не располагаются в собственно средостении, а объемные образования могут выявляться более чем в одном отделе. Поэтому для патологических образований указывается преимущественная их локализация.
Объемные образования располагаются в переднем, средне-заднем или паравертебральном отделах средостения. Передний отдел соответствует таковому по классификации Фелсона. К паравертебральному отделу относят патологические образования, локализующиеся позади линии, проведенной вдоль переднего края тел грудных позвонков. Средне-задний отдел располагается между передним и паравертебральным отделами.
(а) На рисунке изображено деление средостения на отделы по Фелсону (передний, средний и задний). Воображаемые линии, разделяющие средостение, проходят вдоль переднего контура трахеи (заднего контура сердца) и вдоль передней трети тел позвонков.
(б) На рисунке изображено деление средостения на отделы по Фрейзеру и Паре (передний, средне-задний и паравертебральный). Воображаемые линии, разделяющие средостение, проходят вдоль переднего контура трахеи (заднего контура сердца) и вдоль переднего края тел позвонков.
г) Деление средостения на отделы по классификации ITMIG. На основании локализации патологического образования в определенном отделе средостения формулируется дифференциальный диагноз. В большинстве случаев, помимо рентгенографии, рекомендуется проводить дообследование пациентов другими методами лучевой диагностики. Так чаще всего выполняется КТ органов грудной клетки, однако для оценки патологических образований средостения также могут проводиться МРТ, ангиография, ультразвуковое исследование и эхокардиография.
КТ благодаря возможности более точной оценки патологических образований средостения и выявлению сопутствующих изменений обычно позволяет сузить дифференциальный ряд заболеваний, а часто и высказать предположение о наличии конкретного наиболее вероятного заболевания. Следует отметить, что объемные образования средостения могут из-за больших размеров и подвижности располагаться более чем в одном отделе средостения. В последнем случае данные рентгенографии могут отличаться от данных томографии по причине различного положения тела во время исследования.
• Преваскулярный: ограничен спереди грудиной, а сзади дугой, образованной передним краем перикардиальной полости. В данном отделе располагается тимус, жировая клетчатка, лимфатические узлы и левая плечеголовная вена. Поэтому эпителиальные опухоли тимуса, герминативноклеточные опухоли и лимфомы обычно локализуются именно в этом отделе средостения.
Для того чтобы сделать диагностическое заключение более точным, можно указывать не только преимущественную локализацию патологического образования в конкретном отделе средостения, но и наличие поражения клетчаточных пространств. Особенно это важно для оценки крупных объемных образований, расположенных более чем в одном отделе средостения, и новообразований, характеризующихся лимфаденопатией. Патологические образования средостения могут локализоваться в области аортопульмонального окна, супрааортальном, преваскулярном, претрахеальном, паратрахеальном, параэзофагеальном (азигоэзофагеальном) и паракардиальном пространствах.
Также новообразования могут выявляться в ретрокруральной области. Кроме того, врачу лучевой диагностики следует указывать наличие влияния патологических образований на прилежащие структуры, в том числе их смещение, циркулярный охват, местную инвазию и обструкцию.
Томографические методы лучевой диагностики позволяют получить важную информацию о морфологических особенностях и структуре объемных образований средостения. Облегчает формулирование дифференциального диагноза и наличие таких патологических изменений, как лимфаденопатия и признаки местнодеструирующего роста. Кроме того, могут быть выявлены сопутствующие патологические изменения в легких, плевре, грудной стенке и диафрагме, которые позволят сузить дифференциальный ряд заболеваний, провести стадирование и выбрать дальнейшую тактику ведения пациента. Так, могут быть даны рекомендации выполнить эндоскопическую или открытую биопсию, либо биопсию под визуализационным контролем или резекцию.
Учебное видео анатомии и топографии средостения
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2019
