В чем заключается работа женской консультации в профилактике и лечении токсикозов беременных
Токсикоз у беременных
Общая информация
Краткое описание
Токсикоз (рвота) беременных – осложнение беременности, которое, как правило, проявляется в первой половине беременности и характеризуется диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена.
Пользователи протокола: акушер-гинекологи, врачи скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, фельдшеры, акушеры.
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
УЗИ органов брюшной полости: жировая дистрофия печени (при рвоте беременных тяжелой степени/чрезмерная рвота).
Показания для консультации узких специалистов:
Дифференциальный диагноз
Таблица 2 – Дифференциальная диагностика рвоты беременных.
| Клиничес- кие симптомы | Рвота беременных | Заболева- ния ЖКТ (гастрит, панкреатит, ЖКБ, рак желудка, аппендицит, ОКН, гепатит, язвенная болезнь) | Инфекцион- ные заболева- ния (ПТИ, нейроин- фекция, вирусный гепатит) | Заболева- ния ЦНС (мигрень, опухоли ЦНС, вестибуляр- ные поражения, травма шейного отдела позвоночника, ОНМК) | Отравление различными лекарствен- ными и нелекарст- венными препаратами (отравление дигоксином, угарным газом, наркотиками) | Заболева- ния мочевы- делитель- ной сист емы (МКБ) | |
| Рвота | +,++,+++ | +,++ | — | +,++ | + | -+ | |
| Слюнотече- ние | + | — | — | — | -+ | + | — |
| Боль | Незначи- тельная боль в эпигастрии, боли в правом подреберье | — | Преимущест- венно головная боль | Может быть головная боль, боли в животе без четкой локализации | Боли в пояснице и внизу живота | ||
| Потеря веса | -+ | -+ | -+ | -+ | — | -+ | — |
| Слабость, апатия | -+ | + | + | + | -+ | ||
| Головная боль, головокруже- ние | -+ | -+ | -+ | — | +,++ | -+ | — |
| Нарушения стула | Задержка стула (может быть) | — | — | — | — | ||
| Анамнез | Задержка месячных | заболевания ЖКТ | контакт с инфекцион- ными больными, нарушение личной гигиены | заболевания щитовидной железы | Заболевания ЦНС, травмы, подъем АД | Применение наркотичес- ких средств, дигоксина, отравление угарным газом | Заболевания мочевыде- лительной системы |
| Сухость кожи | -+ | — | — | — | — | — | — |
| Тахикардия | -+ | -+ | + | ++ | — | -+ | -+ |
| Гипотензия | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ |
| Повышение температуры тела | -+,+,++ | -+ | -+ | — | — | — | -+ |
| Снижение диуреза | -+,+,++ | — | -+ | — | — | — | -+ |
| Запах ацетона изо рта | -+ | — | — | — | — | — | — |
| Желтушность кожи и склер | -+ | Может быть при гепатите, ЖКБ | Может быть при вирусном гепатите | — | — | — | — |
| Ацетонурия | -+,+,++ | — | — | — | — | — | — |
| Снижение гемоглобина | -+,+ | -+ | -+ | — | — | — | -+ |
| Метаболический ацидоз | -+,++ | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ |
| Снижение общего белка (альбумина) | -+,++ | Может быть при гепатите | Может быть при вирусном гепатите | — | — | — | — |
| Повышение билирубина | -+,++ | Может быть при гепатите | Может быть при вирусном гепатите | — | — | — | — |
| Повышение уровня мочевины, остаточного азота | -+,+,++ | — | — | — | — | — | -+ |
| Повышение гематокрита | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ |
| Повышение лейкоцитов | -+,+ | +,++ | + | — | — | — | -+ |
| Снижение холестерина | -+ | При гепатите | При вирусном гепатите | — | — | — | — |
| Снижение калия | -+ | — | — | — | — | — | — |
| Снижение хлоридов | -+ | — | — | — | — | — | — |
| Протеинурия | -+ | -+ | -+ | — | — | — | -+ |
| Цилиндрурия | -+ | — | — | — | — | — | -+ |
| Лейкоцит- урия | -+ | — | — | — | — | — | -+ |
| Эритроцит- урия | -+ | — | — | — | — | — | -+ |
| Уробилин- урия | -+ | — | — | — | — | — | -+ |
| Билирубин- урия | -+ | — | — | — | — | — | -+ |
Лечение
Питье щелочное – минеральная вода без газа, травяные чаи, некрепкий чай с лимоном, жидкости комнатной температуры или прохладные (УД III).
ондансетрон 2 мл (4 мг) в/м или в/в – 1-2 раза в день, 2-3 дня (УД I-В)
коллоидные растворы (УД III) (при снижении общего белка крови до 50 г/л): 10% раствор альбумина до 200–400 мл через день один раз в сутки;
эссенциальные фосфолипиды 5 мл в/в 1 раз в день, 5-7 дней (УД III) [7,8]
• Метоклопрамид, раствор, ампула, 2 мл
• физиологический раствор натрия хлорида 0,9%, флакон, 500 мл.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Гестоз
Гестоз является синдромом полиорганной функциональной недостаточности с нарушением функции печени и почек, сосудистой и нервной системы, фетоплацентерного комплекса. Как правило, гестоз возникает во второй половине беременности, после родоразрешения симптомы гестоза уменьшаются, а у большинства женщин полностью исчезают. Таким образом, этиологическим фактором возникновения гестоза является беременность.
Факторы риска
Частота гестоза остается высокой – в среднем от 10 до 30%. Значительно чаще гестоз встречают у беременных с заболеваниями почек, сердечно-сосудистой системы и др., у старых и юных первородящих, у женщин из социально-экономически неблагополучной группы населения и у беременных, близкие родственницы (матери, сестры), течение беременности у которых осложнилось гестозом.
Причины заболевания
Этиология заболевания до настоящего времени продолжает оставаться невыясненной.
Постоянный поиск причин возникновения гестоза продиктован печальной статистикой материнской смертности: гестоз входит в первую тройку ведущих причин смерти женщин, выполняющих репродуктивную функцию.
Наиболее тяжелая форма гестоза – эклампсия – была описана еще в 4 в до н.э. Гиппократом, как судорожный синдром похожий на эпилепсию. До начала 18 столетия эклампсию считали особой формой эпилепсии. В 1843 г. английский врач Lever показал, что эклампсии предшествуют отеки, протеинурия и головная боль.
Существующее представление об этиологии развития гестоза включает более 20 теорий: инфекционная, интоксикационная, почечная, гемодинамическая, повреждения эндотелия, эндокринологическая (нарушение продукции гормонов), плацентарная (морфологические изменения в плаценте).
Согласно современным представлениям, гестоз рассматривается как генетически детерминированная недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности.
Во второй половине беременности происходит ряд физиологических изменений в организме беременных, предрасполагающих к развитию гестоза. После 20 недель беременности происходит значительное увеличение объема циркулирующей крови (до 150% от исходного уровня), умеренное повышение периферического сопротивления, образование маточно-плацентарного кровотока, увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии.
Классификация болезни
Гестоз имеет четыре клинических формы, что нашло свое отражение в классификации данного заболевания по клиническим признакам.
Гестоз подразделяют на: водянку, нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), преэклампсию и эклампсию. Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического процесса, однако каждая из них требует определенных диагностических и лечебных мероприятий.
В современных условиях выделяют «стертые» и моносимптомные формы гестоза.
Водянка беременных характеризуется одним симптомом – появлением отеков.
Нефропатия характеризуется триадой симптомов: отеками, протеинурией и гипертензией. Клиника гестоза и его диагностика основывается на определении любого из симптомов.
В норме среднее АД должно быть не более 100 мм рт. ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст. свидетельствует о начале заболевания.
С целью диагностики гестоза следует производить взвешивание беременных (физиологическая прибавка массы тела 300-350 г в неделю), измерение АД на обеих руках, исследование мочи (определение протеинурии) еженедельно в III триместре беременности, осуществлять тщательное акушерское исследование, при необходимости привлекать других специалистов (окулиста, терапевта, невропатолога и др.).
Традиционное значение имеет оценка симптома «кольца», измерение водного баланса. Особого внимания заслуживает диагностика нарушений функции почек. С этой целью определяют уровень протеинурии и цилиндрурии в однократной и суточной пробах мочи, относительную плотность мочи и суточный диурез в пробе мочи по Зимницкому (для гестоза характерна изостенурия и никтурия). Диагностическое значение имеют и показатели биохимического исследования крови: гипопротеинемия, снижение коэффициента альбумин-глобулин ниже единицы, нарастание содержания мочевины и креатинина и т.д. Важную роль играет исследование свертывающей системы крови, при котором возможна тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов до 150 тыс. и ниже), увеличение продуктов деградации фибрина. Офтальмоскопия является информативным методом оценки состояния сосудов глазного дна, при котором выявляют ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки.
Известно, что гестоз является прогностически неблагоприятным осложнением беременности не только для матери, но и для плода: на фоне течения гестоза развивается плацентарная недостаточность, приводящая к гипотрофии плода, а порой и к его антенатальной или интранатальной гибели. Таким образом, с целью оценки состояния плода во время беременности проводят динамическое УЗ исследование с допплерометрией сосудов маточно-фетоплацентарной системы, кардиомониторинг у плода.
Водянку и нефропатию дифференцируют от заболеваний почек (гломеруло- и пиелонефрита), гипертонической болезни.
Следующей стадией развития гестоза является преэклампсия. Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления и отека мозга: головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние раздражители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Длительность преэклампсии может быть от нескольких минут до нескольких часов.
Тяжелейшей формой гестоза является эклампсия – основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии.
Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, мозговая кома, кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода.
Диагностика гестоза
Для разработки методов ранней диагностики и профилактики следует выделять группы женщин с высоким риском развития гестоза. К ранним проявлениям гестоза относятся: патологическая прибавка массы тела (при отсутствии видимых отеков), отечность пальцев рук («утренняя скованность пальцев рук», симптом «кольца»), увеличение окружности голеностопного сустава (более чем на 1 см в течение недели). Особого внимания заслуживает повышение диастолического давления по сравнению с исходными данными, однако не выходящие за пределы нормальных показателей, снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и менее, асимметрия артериального давления на обеих руках, превышающая 10 мм рт. ст., преходящая протеинурия.
Профилактика
В женской консультации: выделение беременных группы высокого риска развития гестоза.
Беременным рекомендуют полноценный сон, ограничение стрессовых ситуаций, диету с пониженным содержанием поваренной соли, продукты с высоким содержанием белка (нежирное мясо и рыба, обезжиренный творог и молоко).
Специфической медикаментозной профилактической терапии гестоза не существует.
Ранняя диагностика легких форм гестоза в женской консультации, патогенетически обоснованная терапия и своевременная госпитализация являются профилактикой утяжеления гестоза.
До настоящего времени гестоз остается наиболее загадочным осложнением беременности с неизвестной этиологией, с не до конца изученным патогенезом, отсутствием радикальных методов лечения и профилактики. Вместе с тем раннее выявление признаков гестоза и адекватная терапия позволяет профилактировать утяжеление гестоза и на некоторое время пролонгировать беременность.
Токсикоз беременных
Токсикоз беременных
Токсикоз беременных представляет собой патологию, возникающую лишь в период вынашивания малыша, и исчезающую после его завершения. Токсикозы беременных разделяют на ранние и поздние. Классификация основана на времени возникновения патологических нарушений. Основные признаки раннего токсикоза – усиленное выделение изо рта слюны (гиперсаливация), тошнота и рвота разной выраженности. Диагностируют патологию после расспроса пациентки, тяжесть устанавливают после получения результатов биохимии крови и исследования мочи. Лечение раннего токсикоза беременных включает щадящий режим, правильную диеты, прием успокаивающих средств, уменьшающих рвоту, внутривенных инфузий, физиотерапии.
Токсикоз беременных – это группа патологических изменений, ассоциированных с ростом плода в материнском организме, проходящих самостоятельно сразу после завершения беременности. Беспокоит женщину токсикоз беременных в тех ситуациях, когда организм не может приспособиться к изменениям этого ответственного периода. В основе любого токсикоза беременных лежат сбои в нейрогуморальной регуляции – работе вегетативной системы и ЦНС, эндокринных желез, сердца, изменение иммунологической реактивности.
Классификация токсикозов беременных
Почему возникает ранний токсикоз беременных
Согласно нейрорефлекторной гипотезы, ранний токсикоз беременных связан с раздражающим действием зародыша с оболочками на рецепторы внутреннего маточного слоя. Оттуда сигналы поступают в подкорку полушарий головного мозга, где расположены центры рвоты и обоняния, регуляции пищеварительной, дыхательной функции, кровообращения, секреции слюны и т.д. Происходит их перевозбуждение и запускается каскад патологических реакций. Уже через 3 месяца происходит адаптация женщины к новому состоянию, включаются механизмы торможения и проявления раннего токсикоза исчезают.
Теория гормональных изменений объясняет ранний токсикоз беременных интенсивной выработкой хорионического гонадотропина, влияющего на прикрепление плода, снижающего тонус маточной мускулатуры, способствующего формированию хориона и плаценты. Спустя 3 месяца после зачатия уровень этого гормона падает, симптоматика исчезает.
Психогенная версия утверждает, что развитие токсикоза беременных напрямую зависит от эмоциональной лабильности женщины, процессы возбуждения начинают преобладать над торможением в нервной системе. У пациенток это тесно связано с волнениями из-за беременности.
Согласно иммунологической гипотезы плодное яйцо – это чужой организм для матери. В его присутствии образуются антитела, они и вызывают характерные симптомы.
Каждая из теорий имеет под собой основания. Скорее всего, в развитии токсикоза беременных участвуют все перечисленные выше механизмы.
Многолетние наблюдения врачей позволяют сделать вывод, что больше всего страдают токсикозом беременных пациентки с разными соматическими заболеваниями. К ним относятся нефриты, гипертония, проблемы ЖКТ, ожирение. Симптоматика выражена ярче при переутомлении, после стрессов и психологических травм, у женщин с вредными привычками, при неправильном питании. Нередко токсикозом беременных страдают пациентки после искусственных абортов, с эндометритами, цервицитами, аднекситами и другими патологиями репродуктивной сферы. В группе риска женщины с нарушенным глотательным рефлексом, диагностирован гастро-эзофагальный рефлюкс, слишком активен рвотный центр и рефлекс. Еще до беременности у многих есть нарушения адаптивных механизмов, что усугубляется после зачатия.
Симптомы раннего токсикоза беременных
Легкая невротическая форма токсикоза беременных проявляется эпизодами рвоты до 5 раз за сутки, чувствует себя пациентка удовлетворительно. Изменения вкусовых предпочтений и нюха выражены, женщины не воспринимают определенных запахов и блюд, даже тех, которые раньше нравились. Сон не нарушен, аппетит нормальный. Иногда фиксируется незначительное уменьшение веса, до 2 кг за 7 дней, тахикардия не больше 90 уд./мин., давление падает до 110-100/60 мм рт. ст. Кровь и моча в норме.
Умеренная токсическая форма токсикоза беременных характеризуется продолжительной тошнотой, эпизоды рвоты наблюдаются до 10 раз в сутки, вода и еда плохо усваиваются. Сон нарушен, аппетит снижен, чувствуют себя пациентки плохо. Масса уменьшается на 3-5 кг в неделю. При измерении температуры выявляют субфебрилитет, увеличение ЧС до 90—100 уд./мин., падение давления до 100-90/60-50 мм рт. ст., в моче присутствует ацетон.
Тяжелая дистрофическая форма раннего токсикоза беременных сопровождается неукротимой рвотой. При этом начинает развиваться полиорганная недостаточность. Позывы к рвоте фиксируются 10-20 раз в сутки и больше. Есть отвращение к пище, жидкость и еда не удерживаются в ЖКТ, пациентки мучаются бессонницей. Общее самочувствие сильно нарушено, у беременных есть апатия, они страдают от болей в мышцах. Вес снижается на 7-15 кг в неделю.
Ярко выражены симптомы обезвоживания: кожа пересушенная, с желтоватым оттенком, тургор тканей снижается. В редких случаях на поверхности кожных покровов выявляются петехии, мелкие кровоизлияния видны на конъюнктиве, как следствие перенапряжения и снижения свертываемости крови. Частота пульса до 120 уд./мин., он нерегулярный, давление падает до 80/40 мм рт. ст. В моче выявляют кетоновые тела, цилиндры, белок, количество мочи снижено, иногда она полностью отсутствует (анурия). В крови повышается уровень билирубина, креатинина, мочевины, водно-солевой и кислотно-щелочной баланс существенно нарушены, заметны патологически изменения в протеинограмме. Птиализм (гиперсаливация или повышенное слюнотечение) может комбинироваться с рвотой или проявляться как самостоятельный синдром. При тяжелой его степени женщина теряет в сутки до литра жидкости, развиваются признаки дегидратации организма, в крови падает уровень белка, беременная страдает от психологического дискомфорта.
Дерматоз – довольно редкая форма токсикоза беременных, чаще всего проявляется зудом кожи. Он локализуется в области гениталий или распространяется на другие участки. Это приводит к бессоннице, повышенной раздражительности. Чтобы исключить другие причины кожного зуда, у беременной определяют количество сахара в крови, обследуют на кандидоз, трихомониаз, глисты, аллергические реакции. Иногда причиной дерматоза становится герпетическая инфекция, экзема, герпетиформное импетиго.
Тетания, как одна из форм токсикоза беременных, связана с недостатком кальция. Основной симптом патологии – болезненный спазм мускулатуры. Нередко она сопровождается гипопаратиреозом (снижением синтеза гормонов в паращитовидной железе, отвечающих за обмен кальция).
Пациентки с проявлениями раннего токсикоза должны находиться под пристальным вниманием гинеколога. У них высока вероятность развития гестоза с более опасными последствиями.
Постановка диагноза раннего токсикоза беременных
Диагностика раннего токсикоза беременных состоит из внимательного сбора жалоб, осмотра пациентки, назначения вспомогательных обследований. Осмотр в гинекологическом кресле и УЗИ подтверждают беременность, определяют ее сроки, исключают угрозу прерывания.
В обязательном порядке пациенткам делают биохимию крови (общий протеин и его фракции, фибриноген, печеночные ферменты, электролиты и т.д.), общий анализ крови и мочи, ЭКГ, измеряют давление, подсчитывают частоту эпизодов рвоты.
Лечение раннего токсикоза беременных
При легкой степени токсикоза беременных нет надобности ложиться в стационар. Ей назначают успокоительные растительные сборы (валериану, мяту, пустырник, мелису), витамины, противорвотные (церукал). Рекомендуют покой, избегать стрессов, не переутомляться. Есть беременной нужно 5-6 раз в день, маленькими порциями, легкую пищу. Если есть жалобы на гипрсаливацию, рекомендуют полоскать рот отварами с дубильными свойствами (корой дуба, шалфеем, ромашкой).
Госпитализация показана только при средней и чрезмерной степени патологии. При средней выраженности токсикоза беременных в больнице назначают внутривенные инфузии солевых растворов, глюкозы, альбуминов, гепатопротекторов, витаминных комплексов. Для уменьшения рвоты назначают нейролептики (хлорпромазин, дроперидол), но применяют их строго по показаниям. Хорошее действие оказывают физиотерапевтические процедуры (электросон, эндоназальный электрофорез, гальванизация), а также фитотерапия, ароматерапия, иглоукалывание.
Прогноз и предупреждение раннего токсикоза беременных
Прогрессирующий ранний токсикоз беременных со временем вызывает сильное обезвоживание, полиорганную недостаточность, нарушения работы почек, печени и сердца. Одно из самых опасных и смертельных осложнений – желтая атрофия печени. У многих пациенток с тяжелой формой токсикоза беременных происходит спонтанный выкидыш. В более легких случаях в 12-13 недель симптомы токсикоза исчезают самостоятельно. Если они продолжают беспокоить пациентку, исключают соматические заболевания (гепатит, гепатоз, панкреатит) или акушерскую патологию (чаще всего это пузырный занос).
Профилактику токсикоза беременных нужно проводить еще до зачатия. Рекомендуют выявить и пролечить заболевания внутренних органов и половые инфекции, вести здоровый образ жизни, избегать искусственных абортов.
| Консультация и осмотр врача акушера-гинеколога | 2400 р. |
| Консультация и осмотр врача акушера-гинеколога (вр. Симонова И.Э.) | 3900 р. |
| Консультация и осмотр врача акушера-гинеколога (вр. Симонова И.Э.) повторная | 3200 р. |
| Консультация и осмотр врача акушера-гинеколога (повторная) | 2100 р. |
| Консультация и осмотр врача акушера-гинеколога (профессор, дмн Кулагина Н.В.) | 4200 р. |
| Консультация и осмотр врача акушера-гинеколога (профессор, дмн Кулагина Н.В.) повторная | 3500 р. |
| Анестезия (лидокаин, новокаин) | 200 р. |
| Анестезия (ультракаин) | 300 р. |
| Анестезия (эмла) | 650 р. |
| Аспирационная биопсия эндометрия (взятие материала) | 2500 р. |
Наши специалисты всегда готовы прийти на помощь
Гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, физиотерапевт
Гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, трансфузиолог