Абдоминальный болевой синдром что это
Абдоминальный болевой синдром
Абдоминальный болевой синдром часто встречается в общей практике врача и является ведущим признаком большинства заболеваний органов пищеварения.
Врачи Юсуповской больницы определяют причину боли в животе, используя современные методы исследования. Терапевты индивидуально подходят к выбору тактики ведения пациентов с абдоминальным болевым синдромом. В случаях, когда требуется хирургическое лечение, лучшие хирурги в клиниках-партнёрах выполняют малоинвазивные операции.
Виды абдоминальных болей
Боль – это субъективное ощущение, которое возникает вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии. Тип и характер боли не всегда зависят от интенсивности инициальных стимулов. Разрыв или раздавливание внутренних органов не сопровождаются заметными болевыми ощущениями.
В момент растяжения и напряжения стенки полого органа раздражаются болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины, растяжение полого органа или чрезмерное сокращение мышц вызывают абдоминальный болевой синдром. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (желудка, кишечника) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Такие же рецепторы расположены в капсуле паренхиматозных органов – печени, почек, селезёнки, поджелудочной железы. Их растяжение также сопровождается болью. К болевым стимулам чувствительны брыжейка и брюшина, покрывающая внутренние органы. Большой сальник и брюшина, выстилающая изнутри брюшную полость, лишены болевой чувствительности.
Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро и имеют небольшую продолжительность, а также хронические, для которых характерно постепенное нарастание. Боли сохраняются на протяжении нескольких недель или месяцев. Причиной абдоминального болевого синдрома могут быть заболевания органов брюшной полости:
Абдоминальные боли могут быть признаком заболеваний органов грудной полости (пневмонии, ишемии миокарда, заболеваний пищевода), неврогенных болезней (заболеваний позвоночника, herpes zoster, сифилиса) и метаболических нарушений (сахарного диабета, порфирии). По механизму возникновения абдоминальные боли подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отражённые (иррадиирующие) и психогенные.
Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах. Болевой импульс проводится симпатическими волокнами. Висцеральная боль возникает при внезапном повышении давления в полом органе и растяжении его стенки, растяжении капсулы паренхиматозных органов, натяжении брыжейки, сосудистых нарушениях. Соматическая боль обусловлена патологическими процессами, локализованными в париетальной брюшине и тканях, которые имеют окончания чувствительных спинномозговых нервов. Она возникает при повреждении брюшной стенки и брюшины.
Висцеральная боль тупая, давящая, спастическая, разлитая. Продолжительность болевого синдрома – от минуты до нескольких месяцев. Боль может быть связана с приёмом пищи, временем суток или актом дефекации. Соматическая боль постоянная, острая, интенсивная. Она локализуется в месте раздражения и иррадиирует в плечо, поясницу или наружные половые органы.
Иррадиирующая боль располагается в различных областях, удалённых от патологического очага. Она возникает при наличии чрезмерно интенсивного импульса или анатомическом повреждении органа. Иррадиирующая боль передаётся на участки поверхности тела, которые имеют общую иннервацию с органом брюшной области.
При возникновении психогенной боли особая роль принадлежит депрессии. Пациент часто не подозревает о том, что у него депрессивное состояние. Характер психогенных болей определяется особенностями личности пациента, влиянием социальных, эмоциональных факторов, психологической стабильностью и прошлым «болевым опытом». Основными признаками этих болей являются длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с головной болью, болью в спине или во всём теле.
Одной из разновидностей болей центрального происхождения является абдоминальная мигрень. Она чаще встречается в молодом возрасте, носит интенсивный разлитой характер, но иногда локализуется вокруг пупка. Во время болевого приступа пациентов беспокоит тошнота, их конечности становятся бледными и холодными, нарушается ритм сердечной деятельности, изменяется артериальное давление.
Методы исследования
Врачи Юсуповской больницы начинают обследование пациента, страдающего абдоминальным болевым синдромом, с осмотра. Обращают внимание на его положение в постели, выражение лица, цвет кожи и видимых слизистых оболочек. Затем переходят к поверхностной пальпации, определяют локализацию боли, состояние мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Во время глубокой пальпации определяют размеры органа, его плотность, подвижность. Перкуссия позволяет обнаружить жидкость или свободный газ в брюшной полости. Особое значение имеет вагинальное и ректальное исследование.
Для того чтобы выяснить причину болевого абдоминального синдрома, врачи Юсуповской больницы применяют рентгенологические методы исследования:
Информативными являются эндоскопические методы исследования: фиброгастроскопия, ректороманоскопия, трансверзо-колоноскопия. Выяснить причину боли можно при помощи ультразвукового исследования органов брюшной полости. В особо сложных случаях хирурги выполняют диагностическую лапароскопию.
Дифференциальная диагностика абдоминальных болей
Абдоминальный болевой синдром является основным признаком прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Пациент внезапно ощущает резкую боль в подложечной области, которую сравнивает с болью от удара кинжалом. Она вначале локализуется в верхних отделах живота и справа от средней линии, вскоре распространяется по всей правой половине живота, захватывая правую подвздошную область, а затем – по всему животу. Пациент принимает коленно-локтевое положение либо лежит на боку или на спине с приведенными к животу ногами, согнутыми в коленях, охватив руками живот. Во время пальпации врач определяет выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, в более позднем периоде – признаки раздражения брюшины. При перкуссии определяется отсутствие печёночной тупости.
Острый холецистит (воспаление желчного пузыря) характеризуется приступами острой боли в правом подреберье, которая иррадиирует в спину и правую руку. У пациента повышается температура тела, его беспокоит тошнота, многократная рвота желчью. При пальпации определяется болезненный увеличенный желчный пузырь, болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области.
Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) развивается после употребления острой или жирной пищи. Боль в верхних отделах живота возникает внезапно. Она носит опоясывающий характер, сопровождается неукротимой рвотой желудочным содержимым с желчью. Пациент кричит от боли. Живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Во время пальпации не определяется пульсация брюшного отдела аорты.
Внезапным приступом боли в животе характеризуется тромбоэмболия мезентериальных сосудов. Пациент становится беспокойным, мечется в постели, у него быстро развиваются признаки интоксикация и коллапс, появляется жидкий стул с примесью крови. Живот вздут без напряжения передней брюшной стенки, перистальтика отсутствует.
Для язвенной болезни характерна тупая боль в подложечной области, связанная с приёмом пищи. Отмечаются сезонные обострения болевого синдрома (весной и осенью). Пациента может беспокоить тошнота, периодическая рвота съеденной пищей. В этом случае врачи проводят дополнительное обследование, позволяющее исключить сужение пилорического отдела желудка.
Абдоминальный болевой синдром нередко наблюдается при инфаркте миокарда. Во время опроса пациенты указывают на то, что их сначала беспокоила боль за грудиной. Чаще острая боль в верхнем отделе живота возникает внезапно после эмоциональных и физических перенапряжений. Она носит волнообразный характер, постепенно нарастает и становится наиболее сильной через 30-60 минут от начала приступа. Иногда пациент во время приступа испытывает чувство страха смерти. Если боль усиливается, становится давящей, проходит после приёма нитроглицерина, пациентов консультируют кардиологи Юсуповской больницы.
Лечение абдоминального синдрома
Пациентов Юсуповской больницы, у которых развивается абдоминальный синдром, являющийся признаком острой хирургической патологии, консультирует хирург. Он принимает решение о необходимости оперативного вмешательства. До осмотра хирурга пациентам не вводят обезболивающих препаратов.
Гастроэнтерологи Юсуповской больницы придерживаются следующей тактики купирования болевого синдрома, не требующего хирургического лечения:
Для снижения сократительной активности гладких мышц, устранения спазма и восстановления нормального транзита пищевых масс применяют релаксанты гладкой мускулатуры пищеварительного тракта. Неселективные М-холиноблокаторы (атропин, метацин, платифиллин) обладают системным эффектом, имеют целый ряд побочных действий, поэтому их применяют только для снятия болевого приступа. Из селективных М-холиноблокаторов применяют скополамина бутилбромид в виде подкожных, внутривенных или внутримышечных инъекций, а затем препарат принимают в виде таблеток.
Для купирования спазмов и абдоминальной боли широко применяют миотропные спазмолитики прямого действия (папаверин, но-шпу, дротаверин). Выраженным спазмолитическим эффектом и антиспастической активностью обладает мебеверина гидрохлорид. Препарат назначают для симптоматической терапии болей в области живота при дискинезии, хроническом холецистите, панкреатите функциональном абдоминальном болевом синдроме. Препарат обладает пролонгированным действием.
Селективный блокатор кальциевых каналов гладких мышц пищеварительного тракта пинаверия бромид применяют для купирования спазмов и функциональной боли на любом уровне пищеварительного тракта. При снижении двигательной активности или нарушении координации по смешанному типу используют прокинетики. В качестве корректоров механизмов восприятия абдоминальной боли используют ненаркотические анальгетики, в частности нестероидные противовоспалительные препараты. Быстрым и выраженным обезболивающим эффектом обладает дексалгин.
При наличии абдоминального болевого синдрома звоните по телефону. Врачи Юсуповской больницы определят причину боли в животе, проведут дифференциальную диагностику и выработают правильную тактику. Для обезболивания гастроэнтерологи применяют наиболее эффективные препараты, обладающие высоким профилем безопасности.
Абдоминальный болевой синдром: диагностика, лечение
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Залогом успешного лечения является грамотная диагностика, которая основывается на правильной оценке, в первую очередь жалоб пациента. В практике гастроэнтеролога наиболее часто присутствует понятие болевого синдрома. За столь частой жалобой «болит живот» скрываются проблемы не только желудочно–кишечного тракта, поэтому топическая диагностика данного синдрома важна и актуальна.
Литература
1. Белоусова Е.А. Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению // Фарматека. 2002, № 9, с. 40–46.
2. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. С. 704.
3. Гроссман М. Желудочно–кишечные гормоны и патология пищеварительной системы:.– М.: Медицина, 1981. – 272 с.
4. Ивашкин В.Т., Комарова Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии. – М.: ООО М–Вести, 2001.
5. Ивашкин В.Т. Метаболическая организация функций желудка. – Л.: Наука, 1981.
6. Меньшиков В.В. Гастроинтестинальные гормоны: научный обзор. Москва, 1978.
7. Парфенов А.И. Энтерология. 2002.
8. Фролькис А.В. Фармакологическая регуляция функций кишечника. – Л.: Наука, 1981.
9. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения. 2005.
10. Храмова Ю А Терапевтические синдромы. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 2007–2008.
11. Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377–90.
12. Thompson WG, Longstreth GF, Desman DA, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45(suppl. II):43–7.
13. Wood JD, Alpers DH, Andrews PLR. Fundamentals of neurogastroenterology. Gut 1999;45(suppl. II):6–16.
Абдоминальная боль: трудности трактовки и методы купирования.
А. И. Лобаков, Е. А. Белоусова.
Возникшая в органе патология приводит к нарушению координации на любой из указанных осей и всей системы в целом. Именно поэтому большинство хронических гастроэнтерологических заболеваний с синдромом хронической абдоминальной боли сопровождается различными нейропсихическими отклонениями, чаще всего депрессией.
Нередко при хронической абдоминальной боли назначаются НПВС, что при многих гастроэнтерологических заболеваниях противопоказано. «Любимым» назначением в хирургии при панкреатитах в течение нескольких десятилетий остается малоэффективная «глюкозо-новокаиновая смесь». В то же время, в терапевтической и гастроэнтерологической практике недооценивается необходимость назначения психотропных препаратов, как аналгезирующих средств, особенно антидепрессантов, поскольку в структуру хронической абдоминальной боли у гастроэнтерологических больных входят невротические нарушения. Подобные ошибки многочисленны и обусловлены, вероятнее всего, недостаточным знанием врачами причин этой боли. Часто назначение аналгетиков маскирует ее истинные причины и подменяет собой базисное лечение основного заболевания, вызывающего боль, что способствует его прогрессированию. Необоснованное применение аналгетиков приводит к полипрагмазии, лекарственным взаимодействиям и осложняет течение заболевания. Мы полагаем, что при хронической абдоминальной боли, в силу разнообразия ее механизмов, подход к назначению аналгетических препаратов должен быть более взвешенным и дифференцированным. В основе, естественно, должно лежать лечение основного заболевания. Но и методы обезболивания должны, прежде всего, базироваться на патогенетическом принципе, для чего необходимо оценивать болевой синдром с разных позиций. В ряде случаев, при правильно построенной патогенетической терапии основного заболевания, боль купируется как результат лечения и необходимости в назначении аналгезирующих средств не возникает.
Для купирования хронической абдоминальной боли, с нашей точки зрения, должны учитываться, как минимум, четыре параметра: топография и интенсивность боли, доминирующий механизм ее формирования и выраженность психоневротических реакций.
Правильное определение топографии (источника) боли в большой степени способствует правильному диагнозу. В гастроэнтерологической практике хроническая абдоминальная боль не всегда ощущается больным вблизи ее непосредственного источника. Это связано с многочисленными зонами иррадиации, перекрывающими друг друга, или с атипичной локализацией болевых ощущений. Иногда боль в зоне иррадиации воспринимается больным сильнее, чем боль основной локализации. Большое значение имеет атипичная локализация боли, как, например status gastralgicus при остром инфаркте миокарда или, наоборот, боль за грудиной при заболеваниях пищевода. Нетипичная локализация боли в правом подреберье, правой подвздошной области или поясничной области может встречаться при хроническом панкреатите. Разлитая боль в верхней части живота бывает в первые сутки острого аппендицита, при почечной колике. Описаны случаи боли в животе при острой пневмонии. Разлитая или перемещающаяся боль может быть также связана с близким анатомическим соседством разных органов, одновременно вовлеченных в патологический процесс (соседство двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы при желчнокаменной болезни или хроническом панкреатите). Подобных ситуаций, когда локализация боли не соответствует местоположению больного органа, можно привести много. Ошибочный диагноз при неправильной трактовке боли чреват опасными последствиями. Необходимость учитывать все вышесказанное прежде всего касается врачей-терапевтов из поликлиник.
В настоящей статье не рассматривается хроническая абдоминальная боль при онкологических заболеваниях и острой хирургической патологии.
Приведенные причины при большинстве гастроэнтерологических заболеваний встречаются в различных сочетаниях, однако в каждом случае можно выделить доминирующие механизмы. Природа абдоминальной боли может быть органической и/или функциональной. В рамках одной статьи мы ограничимся лишь разбором болевых механизмов и лечебных подходов при наиболее часто встречающихся заболеваниях.
Тактика лечения должна быть направлена на патогенез основного заболевания, механизмы которого часто совпадают с механизмами болевого синдрома. Правильно подобранное лечение приводит к исчезновению или уменьшению боли как главного симптома болезни. В таких случаях не возникает необходимости в дополнительном назначении аналгетиков. Так, при гастральных и дуоденальных язвах применение Н2-блокаторов или ингибиторов протоновой помпы приводит к исчезновению боли через 3-4 дня. Тем не менее, в лечебных учреждениях, особенно в поликлиниках, при обострении язвенной болезни часто назначают различные аналгетики, иногда в ущерб базисному лечению.
У значительного количества больных хроническая абдоминальная боль связана не с органическими заболеваниями, а с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. Различные функциональные нарушения органов пищеварения описаны с 1980 г., но лишь в 1999 г. в Риме был принят международный консенсус по функциональным гастроинтестинальным расстройствам, который получил название «Римские критерии II» (в продолжение Римских критериев I, которые были приняты на первом рабочем совещании 1988 г.). В этих документах сформулированы определения, изложена классификация, основные диагностические критерии и методы лечения функциональных расстройств, которые широко распространены, особенно в промышленноразвитых странах. Этой патологией страдает предположительно 20% населения земного шара, преимущественно женщины.
Функциональные гастроинтестинальные расстройства (Рим II):
В формировании функциональных расстройств пусковая роль принадлежит психосоциальным факторам и нарушениям нейрогуморальной регуляции на оси мозг-желудочно-кишечный тракт, которые приводят к нарушениям двигательной функции желудочно-кишечного тракта. В патологических взаимодействиях немаловажную роль играет нарушение баланса нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов (холецистокинин, мотилин, серотонин, нейротензин, эндогенные опиаты-энкефалины и эндорфины, вазоактивный интестинальный пептид), контролирующих основные кишечные функции.
Большая часть функциональных расстройств из приведенного перечня сопровождается хронической абдоминальной болью. Самым распространенным среди функциональных расстройств является синдром раздраженного кишечника. Согласно Римским критериям (Рим I, 1988), синдром раздраженного кишечника определяется как комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев, основными клиническими симптомами которого являются боли в животе (обычно уменьшающиеся после дефекации), сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями кишечных функций: запорами, поносами или их чередованием.
В зависимости от ведущего симптома выделяют 3 клинических варианта синдрома раздраженного кишечника:
Если функциональный метеоризм, запор или диарея не ассоциированы с абдоминальной болью, то они выделяются в самостоятельные нарушения. Абдоминальная боль без нарушения кишечных функций также выделена в отдельную категорию.
Моторные нарушения при синдроме раздраженного кишечника носят гиперкинетический характер и приводят к спазму гладких мышц и нарушению пассажа содержимого по кишечнику или усилению пропульсии, что сопровождается болью. Нарушения моторики при разных функциональных расстройствах могут также протекать по типу гипотонии и атонии. В этих случаях боль обусловлена не спастическим компонентом, а растяжением стенок полого органа с повышением внутрипросветного давления.
Кроме синдрома раздраженного кишечника, существенная роль среди причин хронической абдоминальной боли принадлежит билиарным дисфункциям.
Функциональные нарушения могут сопутствовать органическим заболеваниям и вносят дополнительный вклад в основные механизмы хронической абдоминальной боли. В таких случаях они не рассматриваются как самостоятельная патология, но должны быть обязательно учтены при назначении лечения.
Для функциональных расстройств с синдромом хронической абдоминальной боли, кроме моторных, очень характерны сенсорные отклонения, характеризующиеся висцеральной гиперчувствительностью, т.е. изменением чувствительности рецепторного аппарата к различным раздражителям и снижением болевого порога. В развитии гиперчувствительности повинны те же механизмы, причем в реализации болевых ощущений принимают участие как центральные, так и периферические болевые рецепторы.
Очень важную роль в развитии функциональных расстройств и в возникновении хронической абдоминальной болезни играют психосоциальные факторы и социальная дизадаптация.
Независимо от характера боли, особенностью болевого синдрома при функциональных расстройствах является возникновение болей в утреннее или дневное время при активности больного и стихание их во время сна, отдыха, отпуска.
Лечение функциональных расстройств должно быть комплексным, направленным на ликвидацию взаимозависимых центральных и висцеральных вредных воздействий, нормализацию моторной и сенсорной функций.
Для снижения сократительной активности гладких мышц, устранения спазма и восстановления нормального транзита применяют релаксанты гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта.
Холинолитики. Поскольку сократительная активность гладких мышц опосредована парасимпатической нервной системой, то применение антихолинэргических средств абсолютно обосновано и достаточно эффективно. Однако, холинолитики, обладая системным действием, имеют большое количество хорошо известных побочных эффектов, что особенно сильно проявляется при курсовом приеме.
Миотропные спазмолитики прямого действия (но-шпа, папаверин) широко применяются для купирования спазмов и хронической абдоминальной боли. Наибольшей антиспастической активностью обладает мебеверин (дюспаталин), который также оказывает прямое миотропное действие, однако он имеет ряд преимуществ перед другими спазмолитическими средствами. Дюспаталин почти селективно расслабляет гладкие мышцы пищеварительного канала, преимущественно толстой кишки, не влияя на гладкомышечную стенку сосудов. Механизм действия дюспаталина заключается в том, что он блокирует поступление в миоциты ионов натрия, что опосредовано приводит к закрытию кальциевых каналов и уменьшению мышечных сокращений. Препарат оказывает не только антиспастическое, но и нормализующее действие на стенку кишки, не подавляя полностью кишечные сокращения после гипермоторики, т.е. не вызывает рефлекторной гипотонии. Это свойство позволяет применять его у больных с хронической абдоминальной болью функционального генеза, сопровождающуюся как запором, так и диареей. Дюспаталин обладает пролонгированным действием и принимается не чаще двух раз в сутки в виде капсул по 200 мг.
При снижении двигательной активности или дискоординации по смешанному типу используют прокинетики. Моторные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта хорошо коррегируются блокаторами дофаминовых рецепторов. В течение многих лет успешно применяется метоклопрамид (церукал, реглан) и более активный домперидон (мотилиум). Обе группы имеют сродство и к центральным и к периферическим рецепторам, однако у метоклопрамида центральные эффекты в виде сонливости, нарушения внимания выражены сильнее, поэтому его не рекомендуют назначать больным в ситуациях, требующих особой сосредоточенности. На моторику дистальной части тонкой кишки и толстую кишку препараты не действуют. Универсальным средством, нормализующим двигательную функцию на всех уровнях желудочно-кишечного тракта является, полный агонист опиатных рецепторов дебридат. Нормализация моторики приводит к уменьшению боли.
Снижению висцеральной чувствительности в настоящее время уделяется большое внимание во всем мире, однако для этого пока нет лекарственных средств с доказанной эффективностью. Гиперчувствительность опосредуется болевыми рецепторами в центральной нервной системе и на периферии в энтеральной нервной системе. В медиации боли принимают участие многочисленные регуляторные пептиды и нейротрансмитеры. Перспективы в этом направлении связывают с препаратами, влияющими на эти структуры, в частности, на разные типы серотониновых рецепторов. Эти средства сейчас находятся на стадии клинических испытаний. На них же возлагаются надежды как на активные регуляторы моторики. На сегодняшний день для уменьшения гиперчувствительности реально применяются только антидепресссанты.
При учете всех параметров функциональных расстройств и подборе комплексного лечения значительно улучшается состояние больного, уменьшается или полностью купируется боль.
В итоге можно сделать следующее заключение:
Определить и устранить истинную причину функциональных нарушений в большинстве случаев невозможно, но топография и механизм боли при них могут быть установлены при тщательном сборе анамнеза и детальном обследовании.