у ребенка сходящееся косоглазие какой нерв поврежден

Сходящееся косоглазие – это глазодвигательное расстройство, при котором одно либо оба глазных яблока отклонены внутрь. Клинические проявления патологии: периодическое или постоянное смещение глаза, двоение, нарушение стереоскопического и бинокулярного зрения. Для постановки диагноза выполняется визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, определяется характер зрения и угол косоглазия. Консервативная терапия включается плеоптоортоптическое лечение, оптическую и призматическую коррекцию. При низкой эффективности показано оперативное вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Сходящееся косоглазие (эзотропия, конвергирующий страбизм) – заболевание, при котором оптическая ось глазного яблока отклоняется от точки фиксации в медиальном направлении. Распространенность эзотропии в возрасте от 6 мес. до 6 лет составляет 1-2%. Согласно статистическим данным, у 20% пациентов с гиперметропией более +3,5 дптр развивается сходящееся косоглазие. Около 5% лиц с эзотропией имеют гиперметропию слабой степени. Патология с одинаковой частотой встречается среди мужчин и женщин.

Причины

Острое сходящееся косоглазие возникает в ответ на повышение внутричерепного давления, что может быть следствием травмы, интракраниальной аневризмы, менингита. Прогрессивное нарастание симптоматики наблюдается при рассеянном склерозе, миастении, мальформации Киари I типа. Однако в большинстве случаев встречаются следующие причины болезни:

Патогенез

Сходящееся аккомодационное косоглазие формируется при наличии гиперметропии выше +3,5 дптр. Конвергентное смещение глазных яблок – следствие действия аккомодации. Увеличение соотношения АС/А характеризуется чрезмерной конвергенцией, что также приводит к появлению симптоматики эзотропии. Механизм развития неаккомодационного страбизма не изучен.

Патогенез острой формы заболевания связан с быстро нарастающей внутричерепной гипертензией. Увеличение в размере интракраниального новообразования затрудняет циркуляцию внутричерепной жидкости. Механическое давление на глазодвигательные нервы сопровождается отклонением глазных яблок. Подобные изменения возникают и при образовании новых очагов демиелинизации.

Сходящееся косоглазие прослеживается в остром посттравматическом периоде. Это обусловлено смещением костных стенок орбиты или массивным внутричерепным кровоизлиянием. Уменьшение выраженности отека и рассасывание гематомы способствуют восстановлению положения и подвижности глаз.

Классификация

Заболевание может быть генетически детерминировано (синдром Дуэйна) или развиваться спорадически. Установочные движения глаз в пределе 5° принято считать нормой, 5-10° – микроэзотропией. Угол более 10° следует расценивать, как конвергирующий страбизм. В клинической офтальмологии сходящееся косоглазие принято классифицировать на следующие формы:

1. Врожденная (инфантильная). Редкий тип конвергирующего страбизма. Симптомы диагностируют в первые 6 мес. жизни. При этом у ребенка отсутствуют признаки поражения ЦНС как этиологический фактор.

2. Приобретенная. Выраженность клинической картины достигает своего пика после 7 лет. До момента появления признаков косоглазия функция бинокулярности не страдает. После их выявления зрение становится одночасовым или монокулярным. Различают следующие варианты:

3. Вторичная. Возникает вследствие сенсорного дефицита или эффекта гиперкоррекции после оперативного лечения. Визуальная депривация влечет за собой сходящееся косоглазие чаще у детей до 5 лет.

Симптомы сходящегося косоглазия

Эзотропия может наблюдается в любом возрасте, однако чаще первые признаки диагностируются в возрасте до 6 лет. Время развития первых жалоб соответствует периоду, когда ребенок начинает интересоваться работой вблизи. Родители отмечают постоянное или периодическое отклонение глаза к носу. Симптоматика становится более заметной вечером, на фоне зрительной усталости.

При острой эзотропии на первый план выступают жалобы, связанные с основным заболеванием. Больные отмечают внезапное появление двоения, которое нередко сопровождается головокружением и головной болью. Клиническая картина наиболее выражена при работе на близком расстоянии. Для того чтобы облегчить свое состояние, пациенты закрывают один глаз.

Сходящееся косоглазие, обусловленное сенсорным дефицитом, характеризуется постоянным, чаще односторонним отклонением глаза. Выраженность симптомов одинакова, как на близком, так и на далеком расстоянии. Сопутствующие проявления – вертикальная девиация и снижение остроты зрения. Характерна высокая степень анизометропии.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения периодическое смещение глазного яблока сменяется постоянным. Сходящееся косоглазие, которое развивается вследствие ятрогении, в детском возрасте приводит к ограничению подвижности внутренней прямой мышцы. Наиболее частое осложнение – амблиопия. Также характерна потеря бинокулярного и стереоскопического зрения. Пациенты подвержены риску аномальной корреспонденции сетчатки. У взрослых частое осложнение – диплопия.

Диагностика

При обследовании пациента необходимо собрать анамнез, оценить подвижность глаз, способность к конвергенции и дивергенции. С целью выявления скрытого косоглазия выполняют тест с перекрыванием (cover-test). Врач-офтальмолог изучает положение глаз при фиксации взгляда на объекте, расположенном на расстоянии 40 см и 6 метров. Объективные методы диагностики:

Лечение сходящегося косоглазия

Консервативная терапия

Схема лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, величины угла отклонения, наличия или отсутствия способности к фузии. Вне зависимости от этиологии болезни основные цели терапии – достичь правильного положения глаз и бинокулярности. При сопутствующей амблиопии важным этапом является повышение остроты зрения. В комплекс лечебных мероприятий могут быть включены:

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при сходящемся косоглазии проводится, если консервативная терапия не позволяет достичь ортофории. Ведущее показание – угол более 15 призменных диоптрий вдаль и вблизи при использовании полной оптической коррекции. Однако при аккомодационной природе заболевания выполнение операции противопоказано из-за высокого риска индуцировать вторичное расходящееся косоглазие. При врожденном страбизме рекомендовано осуществление хирургического вмешательства до 2-х летнего возраста.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении возможно достичь ортофории, а также восстановить остроту зрения и бинокулярность. Неблагоприятным в прогностическом плане принято считать сходящееся косоглазие, сопровождающееся высокой степенью амблиопии и анизометропией. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика направлена на диагностику и лечение патологии рефракции и аккомодации. Если в возрасте 2-3 лет нивелировать влияние аккомодационного усилия, то возможно предупредить развитие страбизма.

Источник

Сходящееся содружественное косоглазие у детей: как распознать и лечить

Содружественное косоглазие у детей развивается в возрасте 2-3 лет. Это не только значительный дефект во внешности, который может влиять на психику ребенка, но и большие неудобства в повседневной жизни.

Что такое сходящееся содружественное косоглазие?

Содружественное сходящееся косоглазие — наиболее часто встречающийся вид косоглазия.

В этой статье

При нем ребенок не способен фокусироваться на объекте двумя глазами сразу, а один из глаз направлен в сторону носа. Иногда глаза малыша могут косить попеременно. В некоторых случаях дефект проявляется время от времени. С возрастом в зрительной системе ребенка происходят изменения, которые могут спровоцировать устранение некоторого участка зрительного поля, что делает косоглазие постоянным.

При сходящемся косоглазии отсутствует бинокулярное зрение, поэтому окружающий мир воспринимается ребенком однобоко, малыш не может определить пространственное отношение предметов. Это нередко провоцирует развитие умственной отсталости у детей и значительно ограничивает выбор профессии в зрелости. Особые неудобства доставляет сходящее косоглазие, которое возникло у ребенка в первые годы жизни. В раннем возрасте у ребенка не полностью формируется бинокулярное зрение.

У детей до года сходящее косоглазие не означает появление дефекта на всю жизнь, оно даже считается нормой, поэтому бить тревогу преждевременно.

Среди видов сходящегося содружественного косоглазия выделяют:

Может ли содружественное косоглазие пройти без лечения?

Как говорилось выше, у детей до года может развиться ложное косоглазие, при котором лечение не требуется, но посещать окулиста нужно регулярно.

Если же специалистом был поставлен диагноз «сходящееся содружественное косоглазие», то к лечению нужно приступать немедленно, так как такой дефект сам не исправится. Без должного подхода к делу могут возникнуть серьезные осложнения, вплоть до отставания в умственном развитии. Кроме того, содружественное косоглазие может стать причиной появления комплексов, которые способны испортить ребенку жизнь.

Причины возникновения сходящегося косоглазия

Специалисты считают, что сходящееся содружественное косоглазие у детей возникает из-за дефектов в условно-рефлекторной координации движения глаз, которая должна формироваться вместе с бинокулярным зрением. Развитию этого патологического процесса способствуют самые разные факторы.

В подавляющем большинстве случаев сходящееся содружественное косоглазие сопровождается гиперметропической рефракцией. У пациентов с такой проблемой глаз имеет постоянный стимул к усиленной конвергенции, даже при попытках сфокусироваться на предметах, расположенных вблизи, когда конвергенция не нужна. Вследствие этого она расстраивается, а глаз начинает косить на нос.

Наследственность — достаточно частая причина появления сходящегося косоглазия у детей. Из-за нее возникает предрасположенность к аномалии рефракции и иным нарушениям, провоцирующим появление косоглазия.

Выявление содружественного косоглазия у детей

В числе признаков, указывающих на наличие содружественного косоглазия у детей:

Чтобы диагностировать сходящееся содружественное косоглазие у ребенка и разработать методики его лечения, было разработано множество классификаций. Чаще всего используется классификация, в соответствии с которой содружественное косоглазие делится на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное.

Первое проявляется не позже, чем в 3 года. Оно возникает из-за чрезмерного напряжения аккомодации и исчезает при устранении ее паралича с помощью медикаментов и регулярного ношения очков. Оперативного вмешательства для устранения данного вида косоглазия не требуется.

При втором типе содружественного косоглазия, частично аккомодационном, патологию устраняют такими же методами, однако совсем от нее избавиться невозможно. В редких случаях такое лечение оказывается эффективным, но чаще всего его сочетают с операцией.

Последний тип сходящегося косоглазия, неаккомодационное, возникает у детей в первый год жизни. На него нельзя повлиять с помощью приема лекарств и ношения очков, оно устраняется только в ходе комбинированного лечения, которое занимает длительное время.

Осложнения содружественного косоглазия

Обычно при косоглазии развивается амблиопия. При ней косящий глаз начинает хуже видеть без особых на то причин: никаких характерных для этого изменений в глазном дне нет. Данное осложнение возникает примерно у 60% детей, страдающих от содружественного косоглазия, и гораздо реже — с расходящимся.

Механизм развития амблиопии изучен не до конца. По одному из предположений, в этом процессе принимают участие высшие отделы ЦНС.

Амблиопию подразделяют на:

Чтобы вовремя и правильно диагностировать у ребенка сходящееся косоглазие, нужно грамотно собрать анамнез. Для этого необходима информация по течению беременности, родам, прежнее лечение и т.д. Также проводят исследование остроты зрения с корректирующими средствами и без них, исследование рефракции, стандартный офтальмологический осмотр. Специалист наблюдает за движением глазных яблок, выявляет наличие или отсутствие мнимого косоглазия.

Во время диагностики косоглазия у детей главное понять, в каком состоянии находятся мышцы глаз. Для этого используется метод коордиметрии, с помощью которого исследуется аддукция и абдукция. Метод основан на разделении полей зрения правого и левого глаз. Его выполняют с помощью специальных фильтров красного и зеленого цвета, они бывают окрашены и в другие цвета. Наложение этих цветов друг на друга ведет к гашению изображения.

Также в рамках исследования определяют моно- или бинокулярное зрение, либо же одновременное. Если наблюдается амблиопия, то также обращают внимание на состояние фиксации.

Только такое тщательное исследование может стать причиной постановки диагноза и определения методики лечения.

Косоглазие у детей: лечение

Лечение содружественного косоглазия направлено на возвращение глаз в правильное положение и восстановления способности объединять две картинки, полученные двумя зрительными органами, в одну. Причем фиксация глаз в правильном положении возможна только при восстановлении зрительных функций.

Существует парадоксальная закономерность: чем раньше у ребенка появилось косоглазие, тем меньше вероятность, что от него удастся избавиться.

Для избавления от болезни используют комплекс мер, состоящий их терапевтического и хирургического лечения. Но начинается все с проверки остроты зрения и рефракции, которые корректируются с помощью очков.

Лечение содружественного косоглазия с помощью очков

Если содружественное косоглазие сопровождается дальнозоркостью, то назначают линзы со знаком “+”, причем немного ниже по диоптриям, чем необходимо для 100%. Такие линзы делают зрительную работу комфортнее, снижают напряжение аккомодации, что ведет к устранению косоглазия.

Полная коррекция зрения также имеет место быть, если специалист уверен, что в таком случае удастся избавиться от девиации. Если косоглазия нет при взгляде в очках вдаль, но попытки рассмотреть предмет на близком расстоянии не успешны, то ребенку прописывают бифокальные очки с увеличением силы линз в их нижней части. Таким образом также можно исправить дефект. Сила линз может быть уменьшена, если в ходе коррекции возникает расходящееся косоглазие.

Вариантов лечения содружественного косоглазия с помощью очков очень много. Все они основываются на индивидуальных особенностях течения заболевания.

Коррекция косоглазия другими способами

Коррекция с помощью очков назначается детям с 8-12 месяцев для предотвращения возникновения сходящегося аккомодационного косоглазия. Регулярное лечение с помощью оптических средств обычно сочетается с гимнастикой для укрепления глазных мышц.

Если была диагностирована у ребенка амблиопия, то сначала выполняется лечение плеоптическими методами, главный из которых — пенализация для близи и дали.

Также используются такие методы, как окклюзия и лазерплеоптика. Первый заключается в выключении в зрении глаза, который видит лучше. Второй — раздражение сетчатки лазерным лучом; данный метод подходит для детей с правильной фиксацией глаза с амблиопией.

Помимо этого, для лечения амблиопии применяют макулотестер, который воздействует на свойства нервных волокон.

Далее переходят к другому этапу лечения — ортоптике, которая призвана развить бинокулярное зрение и помочь закрепить полученные результаты. Упражнения возможны только в случаях, когда острота зрения в процессе лечения выросла. Они проводятся по завершении первого этапа плеоптического лечения.

Для упражнений используется синоптофор — прибор, способствующий развитию бинокулярного зрения. Он помогает разделить поля зрения глаз.

С его помощью можно определить углы косоглазия и некоторые другие показатели, устранить скотому (слепой участок в поле зрения), развить подвижность глаз и т.д. Хорошо работают упражнения, выполняемые с помощью интерактивных компьютерных программ, например «Окулист» разработки Института проблем передачи информации РАН для устранения косоглазия и другие. Однако для использования данных программ есть одно ограничение: глаза ребенка должны располагаться симметрично. Такое положение может быть достигнуто во время лечения с помощью терапевтических, хирургических и других манипуляций. Также симметрии можно добиться искусственными способами, например, при использовании призматических стекол или пластиковых призм Френеля, которые клеят к стеклам очков на противоположной отклонению глаза стороне.

С помощью ортоптики можно развить бинокулярное зрение даже при разделении полей зрения. Диплоптика этого свойства лишена. Ее цель — научить пациента избавляться от двоения с помощью восстановления механизма бинокулярной зрительной фиксации. Использовать ее можно по достижении ребенком 3-летнего возраста. При этом угол косоглазия должен стремиться к 0: такое значение может быть достигнуто любым из возможных методов лечения.

Чтобы закрепить эффект от лечения, направленного на достижение бинокулярного зрения, используют специальную решетку для чтения, разделитель полей и другие приспособления, позволяющие добиваться трехмерного восприятия пространства.

Устранение содружественного косоглазия у детей с помощью операции

Проведение операции имеет смысл после успешного плеоптического и ортоптического лечения, в случае если оно не помогло устранить дефект. Оперативное вмешательство возможно только в дошкольном возрасте. После него необходимо пройти дополнительный плеопто-ортоптический курс.

Цель операции — в ослаблении сильной мышцы, в сторону которой отклонен глаз, или усилении действия слабой мышцы. Чтобы ослабить сильную мышцу, выполняют ее пересадку и теномиопластику — то есть ее удлинение. Слабую мышцу усиливаю также с помощью пересадки: ее перемещают ближе к лимбу, после чего часть ее резецируют.

Бывает, что требуется проведение комбинированных операций, либо же поэтапное оперативное вмешательство.

Способы профилактики содружественного косоглазия

Избежать возникновения косоглазия у малыша можно, если следовать следующим рекомендация. В раннем возрасте ребенка нужно оберегать от травм. Также важно следить, чтобы книги и игрушки находились на безопасном расстоянии от глаз: это поможет предотвратить их перенапряжение. Не нужно пытаться лечить инфекционные заболевания самостоятельно, так как это также может спровоцировать развитие косоглазия. Ребенок должен быть защищен от стрессов.

Если были замечены признаки сходящегося содружественного косоглазия, не стоит поддаваться панике. Грамотный подход к лечению и его своевременное начало помогут исправить дефект. Чтобы вовремя заметить патологию, нужно проходить регулярные осмотры у офтальмолога и следовать всем рекомендациям, которые дает специалист.

Источник

Сходящееся косоглазие у детей: 3 главных вопроса

3 вопроса о сходящемся косоглазии у детей

Сходящееся косоглазие у детей – наиболее часто встречающийся вид нарушения симметрии глаз, а потому с этим диагнозом связано много вопросов обеспокоенных родителей. И самый главный из них, конечно же, как от него избавиться. Чтобы это понять, необходимо разобраться еще в двух: откуда оно взялось и как проявляется.

Как возникает косоглазие?

Зрительные механизмы начинают развиваться с самого рождения. От нескольких месяцев, и даже дней и часов зависит формирование зрения ребенка. Сначала каждый глаз учится смотреть по отдельности, возникает монокулярное зрение. Затем возникают связи между глазами, они учатся работать совместно, а также появляется конвергенция и дивергенция, т.е. способность сводиться к носу, чтобы смотреть на близкий объект, и расходиться в исходное положение. Одновременно развивается аккомодация (способность фокусироваться на различных расстояниях). Итогом становится формирование бинокулярного зрения – т.е. объемного, получаемого от двух симметрично движущихся глаз. Если на любом из этих этапов происходит сбой, зрение может развиваться по альтернативному пути и привести к косоглазию.

— Родовые травмы, повреждение высших структур головного мозга в родах. Косоглазие возникает от того, что от мозга не подается команда глазодвигательным мышцам. Возникают неполадки в системе движения глаз, в ответ глаза передают в мозг рассогласованную информацию. Это наиболее сложный вид сходящегося косоглазия у детей, т.к. изначально глаза не научились смотреть (не сформировались правильные связи между глазами и мозгом).

— Микрокровоизлияния в сетчатку глаза в процессе родов. Зрение начинает формироваться сразу после рождения. За несколько дней, пока кровоизлияние рассасывается, глаз не успевает вовремя включиться в работу и начинает отставать в развитии (возникает слабовидение, или амблиопия с нецентральной фиксацией). Мозг исключает его из процесса развития бинокулярного зрения, т.к. информация поступает с нецентрального участка глаза, и глаз начинает косить.

— Анизометропия, или разная оптическая система глаз. Когда, например, один глаз +2, а другой +6. Тот глаз, который передает в мозг слабую, не четкую информацию, постепенно исключается из работы, не развивается, проявляет слабовидение и может начать «косить».

— Высокая дальнозоркость (от +5 диоптрий и выше). Для аккомодации на близком расстоянии ребенку приходится сильно напрягать мышцы. Часто, к 3-4 годам, когда малыш начинает активно играть игрушками, смотреть картинки, глазодвигательные мышцы не выдерживают напряжения и начинают «отъезжать».

— Стресс и психологические причины, в результате которых один из участков в схеме «мозг – глаза – мозг» начинает буксовать, т.к. сформированные бинокулярные связи еще не стойкие. Механизм такого косоглазия можно сравнить с заиканием.

Каким бывает сходящееся косоглазие у детей?

Сходящееся содружественное косоглазие – от центральной оси отклоняются оба глаза поочередно, угол отклонения одного глаза такой же, как и у другого. При этом изображение не двоится, но отсутствует бинокулярное зрение.

В зависимости от механизма развития содружественного косоглазия выделяют:

Несодружественное косоглазие – угол отклонения правого и левого глаза не совпадают, ограничена подвижность глаза в связи с параличом глазодвигательных мышц.

Также выделают сходящееся монолатеральное косоглазие, когда косит только один глаз, и сходящееся альтернирующее косоглазие, когда поочередно могут отклоняться оба глаза.

Как исправить сходящееся косоглазие у детей?

Как нет единой причины косоглазия, так нет и единого рецепта исправления. Врожденные формы косоглазия, когда изначально не сформированы правильные нейронные связи, самые сложные для исправления. Формированию таких связей служат офтальмологические аппараты. В частности, синоптофор применяется для обучения глаз бинокулярному зрению. При амблиопии, анизометропии сначала необходимо устранить функциональное неравенство глаз, улучшить зрение слабого глаза, а затем восстанавливать нейронные связи, заново учить глаза смотреть ровно. Этому служат заклейки (окклюзии) сильного глаза с целью подавить неправильно сформированные связи и ношение очков. При дальнозоркости и косоглазии применяется прибор синоптофор для восстановления бинокулярного зрения и очки. Косоглазие, вызванное скрытой формой, требует снятия напряжения с помощью очков и коррекцию окклюзиями.

Очки, окклюзии и выполнение рекомендаций врача-офтальмолога являются основными методами коррекции косоглазия. Важными помощниками служат аппараты и программы для тренировки глаз. Однако надо понимать, что исправление косоглазия – процесс долгий. Он занимает до 7-10 лет и требует огромного терпения и целеустремленности. Ведь даже операция не является панацеей. Хирург может исправить косметический дефект, поставив глаза на место. Но он не в силах восстановить правильные нейронно-мышечные связи, от которых зависит полноценное бинокулярное зрение. Через несколько лет исправленные хирургом глаза могут разъехаться/съехаться снова, если их не научить смотреть правильно. Это под силу только самому человеку. Как взрослому, чьё косоглазие не исправили в детстве, так и маленькому — вместе с родителями: любящими, настойчивыми и терпеливыми.

Врачи Офтальмологической клиники Светланы Богачевой специализируются на коррекции сходящегося косоглазия у детей, в т.ч. его сложных форм. Стандартный осмотр врача-офтальмолога длится один час. Проводится полное обследование зрительной системы, позволяющее все тайное сделать явным и назначить индивидуальный курс коррекции.

Источник