Анастомоз что это такое сигмовидной кишки

Анастомоз что это такое сигмовидной кишки

а) Место проведения. Стационар, операционная.

б) Альтернатива:
• Лапароскопический доступ.
• Интраоперационный лаваж кишки с первичным анастомозом.
• Эндоскопическая установка стента при подготовке к плановой операции.

в) Показания:
• Рак, дивертикулит, заворот сигмовидной кишки, выпадение прямой кишки.
• Толстокишечная непроходимость.

г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки во всех плановых случаях, желательна маркировка (татуаж) мелких новообразований.
• Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
• Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении).
• Маркировка места наложения стомы.
• Антибиотикопрофилактика.

д) Этапы операции резекции сигмовидной кишки:
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения.
2. Лапаротомия: нижнесрединная, поперечная надлобковая (с пересечением прямых мышц), по Пфанненштилю (поперечное рассечение кожи и апоневроза с разведением прямых мышц живота).
3. Установка абдоминального ранорасширителя для экспозиции левых отделов ободочной кишки.
4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные изменения (печень/желчный пузырь, тонкая/толстая кишка, женские половые органы).

5. Определение границ резекции:
а. Дистальная: по меньшей мере, верхнеампулярный отдел прямой кишки (слияние тений).
б. Проксимальная: онкологическая граница, неизмененная стенка кишки (не обязательно свободная от дивертикулов).

6. Ретроградная диссекция от сигмовидной кишки к селезеночному изгибу вдоль белой линии Тольдта. Вход в забрюшинное пространство, выполненное рыхлой соединительной тканью. Тупое отделение брыжейки сигмовидной кишки от забрюшинных тканей, идентификация левого мочеточника. Разрез брюшины продолжается на таз.

7. Определение нижнебрыжеечных сосудов. Формирование окна в брыжейке позади сосудистой ножки. Идентификация гипогастрального нерва и его сохранение путем оттеснения кзади. Диссекция жировой ткани, окружающей сосудистую ножку, под контролем зрения.

9. Поэтапное пересечение брыжейки между зажимами с перевязкой до проксимальной границы резекции.

10. Тупое выделение позади сосудистой ножки (аваскулярный слой) до входа в малый таз. В случаях выпадения прямой кишки: полная мобилизация по задней полуокружности вдоль фасции Вальдеера до тазового дна.

11. Формирование окна в мезоректум у дистальной точки резекции (см. выше). Пересечение кишки с помощью линейных степлеров. Пересечение и перевязка мезоректум между зажимами.

12. Пересечение кишки с помощью линейных степлеров.

13. Удаление препарата и макроскопическое исследование патоморфологом и/или хирургом.

А) Реконструкция с формированием первичного анастомоза:

а. Анастомоз:
— Механический: кисетный шов на проксимальный конец кишки завязывается на введенной в просвет головке степлера, введение степлера в прямую кишку и формирование анастомоза без натяжения.
— Ручной анастомоз: однорядный или двухрядный.

б. Проверка анастомоза: погружение в воду, перекрытие кишки пальцами проксимальнее анастомоза и инсуффляция воздуха в прямую кишку.

Б) Операция Гартмана: формирование концевой колостомы:
в. Формирование концевой колостомы: выбрать место, наиболее удобное для пациента, предпочтительно до операции; окончательное формирование стомы выполняется только после ушивания послеоперационной раны.
г. Ушивание латерального окна между кишкой, выведенной в качестве стомы, и брюшной стенкой (чтобы избежать перекрутя петель тонкой кишки вокруг этого сегмента).

14. Дренирование в соответствии с предпочтениями хирурга. Необходимость в НГЗ отсутствует.

16. Формирование стомы (при операции Гартмана).

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения. Левый мочеточник, яичковые/яичниковые сосуды, гипогастральные нервы.

ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.
• При операции Гартмана: планирование реконструкции после восстановления.

з) Осложнения резекции сигмовидной кишки:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): пресакральные вены, неадекватное лигирование сосудистой ножки, яичковые/яичниковые сосуды.
• Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение.
• Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Резекция сигмовидной кишки при раке

Резекция сигмовидной кишки —сигмоидэктомия —операция, в ходе которой удалению подлежит часть кишки. В зависимости от показаний может быть проведено иссечение небольшого фрагмента, подобная операция,как правило, показана при образованиях доброкачественного характера или свищах. При злокачественном процессе или некрозе проводится практически полное удаление сигмовидной кишки. В ходе резекции удаляется не только злокачественная опухоль, удалению также подлежит часть здоровой ткани и близлежащие лимфатические узлы — для предупреждения дальнейшего распространения раковых клеток.

Для восстановления естественного прохождения каловых масс по кишечнику создается анастомоз — соединение оставшихся частей кишки. В некоторых случаях окончание кишки временно может быть выведено наружу, на переднюю брюшную стенку —это так называемая илеостома, которая закрывается чуть позже, для этого потребуется отдельная операция. Резекция сигмовидной кишки может быть проведена открытым способом — лапаротомическим, а также с помощью лапароскопии.

Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки — более щадящая методика. Все манипуляции осуществляются через несколько небольших разрезов на коже живота, которые в дальнейшем станут практически незаметными. Действия хирурга выполняются под контролем видео эндоскопического оборудования, что практически исключает риск развития осложнений в ходе операции. Выбор доступа зависит от характера патологии, при этом учитывается возможность ревизии органов брюшной полости. В некоторых случаях для большей эффективности доступ может быть комбинированным. Каждая из методик имеет определенные преимущества и подбирается с учетом особенностей заболевания.

Показания и противопоказания

Преимущества резекции сигмовидной кишки

Комментарий врача

Назначенная операция — резекция сигмовидной кишки — вызывает у вас множество вопросов, что вполне объяснимо: от опыта хирургов и используемых при лечении методик зависит качество жизни в дальнейшем. В нашей клинике мы всегда стремимся проводить малотравматичные операции, после которых не остается заметных следов, а восстановление занимает минимум времени. Более того, у 90% пациентов нам удается обойтись без илеостомы, сохранив функцию естественного перемещения содержимого кишечника. Если же по ряду причин потребуется временное выведение конца кишки на брюшную стенку, то через пару месяцев мы проводим реконструкцию —восстановление пассажа каловых масс по кишечнику. Конечно, для выбора наиболее эффективного метода лечения нужно пройти качественное обследование. Все необходимые исследования можно сделать в нашей клинике, оснащенной самым современным оборудованием эксперт-класса. Для получения более полной информации, касающейся конкретно вашего случая, запишитесь на прием, выбрав удобное для вас время, и мы вместе обсудим все возможности решения вашей проблемы.

Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович

Почему резекцию сигмовидной кишки лучше делать в Швейцарской Университетской клинике?

Часто задаваемые вопросы

Какова подготовка к резекции сигмовидной кишки?

Перед проведением операции на кишечнике необходимо провести его тщательное очищение, для этого за несколько дней до хирургического вмешательства назначается специальная диета, при которой исключаются продукты, богатые клетчаткой и плохо переваривающиеся,вызывающие излишнее газообразование. За три дня до процедуры назначаются очистительные клизмы или слабительные, кишечник следует очистить также утром в день операции. Вмешательство проводится натощак. Также перед операцией следует сообщить врачу обо всех принимаемых медикаментах и пищевых добавках, возможно, от некоторых придется временно отказаться.

Как делают операцию — резекцию сигмовидной кишки?

Оперативное вмешательство проводится под общей анестезией, кишку после ревизии и выделения пересекают, затем накладывают межкишечный анастомоз, после чего рану промывают и ушивают. Для декомпрессии в прямую кишку вводится зонд, в некоторых ситуациях с этой целью может быть сформирована временная колостома. В этом случае через пару месяцев назначается реконструкция, целью которой является восстановление естественного перемещения каловых масс по кишечнику. Длительность операции около 2-3 часов.

Какие существуют виды резекции сигмовидной кишки?

Существует несколько видов резекции, выбор зависит от степени патологических изменений. При сегментарной резекции удалению подлежит треть кишки, при дистальной — удаляется нижняя часть, тотальная резекция подразумевает удаление всей или практически всей кишки. Для большей эффективности возможно комбинирование методик. На поздних стадиях онкологического процесса рекомендована расширенная резекция. Кроме того, в зависимости от характера операции различают экстренные вмешательства, показанные при перфорации, неотложные, назначаемые при непроходимости кишечника, а также плановые, выполняемые после обследования. В зависимости от цели операции речь может идти о радикальном вмешательстве, направленном на излечение, и паллиативном — для облегчения состояния больного и улучшения условий его жизни.

Какие осложнения возможны при резекции сигмовидной кишки?

К ранним послеоперационным осложнениям относятся кровотечения из-за недостаточно качественной перевязки сосудов, несостоятельность анастомоза, воспалительный процесс, перитонит. К поздним осложнениям можно отнести спаечную болезнь, непроходимость кишечника или появление послеоперационных грыж. Вероятность развития осложнений минимальна, если процедура проводится в клинике, где оперируют опытные хирурги, и оснащенной современным оборудованием. Также, чтобы избежать нежелательных последствий, следует придерживаться рекомендаций врача.

Реабилитация после резекции сигмовидной кишки— особенности

По окончании вмешательства в первые сутки пациент находится под интенсивным наблюдением специалистов. Для профилактики осложнений важна ранняя мобилизация больного, поэтому уже на следующий день прооперированному разрешается вставать с постели. Через 3 дня удаляется дренаж, швы снимаются на 7-10 сутки. Уже на следующий день разрешается пить, однако рацион увеличивается постепенно, поначалу — лишь жидкая пища, затем в меню постепенно добавляются кисломолочные продукты, омлет, отварное мясо и др. В течение 2-3 месяцев следует ограничивать грубую растительную пищу, газированные напитки, ржаной хлеб и др. Еда должна быть мягкой консистенции и щадящей. Питание — 6 раз в день небольшими порциями. Выписка возможна на 7-й день, на полное восстановление уйдет около двух месяцев, на это время следует исключить интенсивные физические нагрузки. Длительность восстановления зависит от вида операции и используемого доступа, при лапароскопической резекции период реабилитации короче.

Заболевания

Рак ободочной кишки

Рак ободочной кишки — злокачественная опухоль, которая развивается в одном из отделов ободочной кишки. В структуре онкологических патологий ему принадлежит 3-е место, лидируют рак сигмовидной и слепой кишки, остальные отделы поражаются реже. В большинстве случаев болезнь диагностируется у людей, перешагнувших 50-летний рубеж.

Рак прямой кишки

Рак прямой кишки — онкологическая патология, при которой клетки слизистой оболочки какой-либо части кишки перерождаются в злокачественные. Среди всех опухолей пищеварительной системы рак прямой кишки — один из часто встречающихся. Пациентами онколога чаще становятся люди в возрасте 40-60 лет, хотя в последние годы болезнь диагностируется даже у молодых. Но, несмотря на распространенность, болезнь чаще других злокачественных патологий заканчивается излечением больного. Причина — возможность диагностировать опухоль на ранней стадии благодаря ее локализации. Обнаружить образование можно при пальцевом или эндоскопическом исследовании при появлении первых признаков.

Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10

Альтернативные методики

Видеоколоноскопия

Видеоколоноскопия — наиболее информативный метод диагностики заболеваний толстого кишечника. В ходе исследования можно изучить тонус и сократительную способность кишок, а также обнаружить патологические очаги. Главное отличие…

Колоноскопия во сне

Колоноскопия во сне — безболезненный и эффективный метод диагностики, позволяющий обнаружить заболевания толстой кишки. Обследование выполняется с помощью специального эндоскопического оборудования — колоноскопа, представляющего…

Брюшно-анальная резекция прямой кишки

Брюшно-анальная резекция прямой кишки означает ее удаление, при этом возможно полное или частичное сохранение заднего прохода. Показанием к проведению хирургического вмешательства служит злокачественное образование, расположенное…

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением левых отделов ободочной кишки в анус

Резекция поперечно-ободочной кишки

Резекция поперечно-ободочной кишки проводится при опухолях, расположенных в ее средних отделах. При локализации злокачественного образования в краевых отделах рекомендовано проводить более обширное вмешательство. Также показанием…

Трансанальное удаление опухоли прямой кишки

При злокачественных опухолях прямой кишки проводится трансанальное удаление. Показанием для проведения операции является наличие новообразования на начальной стадии, диаметр которого не превышает 3 см, с ростом в просвет…

Источник

Резекция сигмовидной кишки

Резекция сигмовидной кишки (сигмоидэктомия) – операция, направленная на удаление сигмовидной кишки, с формированием кишечной стомы или анастомоза, соединяющего интактные части кишечника. Сигмоидэктомия в отделении абдоминальной хирургии GMS Hospital осуществляется с помощью инновационных малотравматичных техник, что обуславливает быстрое восстановление, отсутствие п/операционных осложнений и скорейшее возвращение к привычному ритму жизни.

Врачи по специализации

Преимущества проведения операции в GMS Hospital

Основным приоритетом в работе хирургов клиники GMS является комплексный подход к пациенту. А это означает сочетание максимальной результативности и радикальности операции с возможностью скорейшего восстановления полной функциональности органа и организма в целом. Именно поэтому наши доктора отдают предпочтение современным малоинвазивным методам хирургического вмешательства, таким, как лапароскопическая сигмоидэктомия.

Преимущества лапароскопической резекции сигмовидной кишки:

Благодаря малотравматичным операционным методам, нам удается в большинстве случаев сохранить нормальную перистальтику кишечника и избежать кишечной стомы. Наша клиника оснащена эндоскопическим оборудованием экспертного класса, а это означает, что у нас есть возможность проводить прицельные малоинвазивные операции с минимальным травмированием здоровых тканей.

Почему нужно делать операцию

Сигмовидная кишка – один из отделов толстого кишечника, принимающий активное участие в процессе пищеварения. Заболевания этого отдела отрицательно влияют на работу всего кишечника, а многие патологии несут прямую угрозу жизни. Объем и метод хирургического вмешательства зависит от стадии и распространенности патологического процесса.

Стоимость резекции сигмовидной кишки

Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 104 8605 (круглосуточно) или в клинике GMS Hospital по адресу: г. Москва, ул. Каланчёвская, 45.

Уважаемые клиенты! Каждый случай индивидуален и конечную стоимость Вашего лечения можно узнать, только после очного визита к врачу GMS Hospital.
Указаны цены на самые востребованные услуги со скидкой 30%, которая действует при оплате наличными или банковской картой. Вы можете обслуживаться по полису ДМС, оплачивать отдельно каждый визит, заключить договор на годовую медицинскую программу или внести депозит и получать услуги со скидкой. В выходные и праздничные дни клиника оставляет за собой право взимать доплату согласно действующего прейскуранта. Услуги оказываются на основании заключенного договора.

Принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР. Также доступна бесконтактная оплата картами Apple Pay, Google Pay и Android Pay.

Источник

Анастомоз что это такое сигмовидной кишки

б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: эндоскопия с биопсией, рентгеноконтрастное исследование; исключение отдаленных метастазов злокачественных опухолей: ультразвуковое исследование, компьютерная томография.
— Подготовка пациента: ортоградный лаваж кишки, катетеризация центральной вены, периоперационная антибиотикотерапия, катетеризация мочевого пузыря.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение левого мочеточника (1% случаев)
— Травма селезенки (1% случаев)
— Несостоятельность анастомоза (менее 10% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине, модифицированное литотомическое положение по Ллойду-Дэвису.

е) Оперативный доступ при резекции сигмовидной кишки. Срединная лапаротомия ниже пупка. Также возможен разрез по Пфанненштилю или левый параректальный разрез Леннандера. Лучшим выбором является лапароскопический доступ.

ж) Этапы операции:
— Объем резекции
— Реконструкция
— Доступ
— Введение ретрактора в рану
— Мобилизация сигмовидной кишки
— Круговая диссекция сигмовидной кишки
— Скелетизация брыжейки сигмовидной кишки
— Удаление препарата
— Анастомоз задней стенки
— Анастомоз передней стенки
— Закрытие дефекта в брыжейке

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Сигмовидная кишка расположена вблизи левого мочеточника, левой яичковой/яичниковой артерии и вены и нижнего полюса селезенки.
— Анастомоз должен быть свободным от натяжения; возможна мобилизация левого изгиба ободочной кишки.
Предупреждение: избегайте повреждения нижнего полюса селезенки при тракции ободочной кишки во время мобилизации.

и) Меры при специфических осложнениях:
— Несостоятельность анастомоза: если область операции хорошо дренируется, используется выжидательная тактика при парентеральном питании до самопроизвольного закрытия свища. При любых признаках перитонита выполните срочную релапаротомию и наложите отводящую стому или снимите анастомоз, закройте прямую кишку как слепую культю и создайте концевую стому нисходящей ободочной кишки (операция Гартмана).
— Стриктура анастомоза: развивается, только если анастомоз находится под натяжением. Если возможно, выполните эндоскопическую дилатацию, иначе потребуется повторная операция.

л) Этапы и технкиа резекции сигмы (сигмовидной кишки):
1. Объем резекции
2. Реконструкция
3. Доступ
4. Введение ретрактора в рану
5. Мобилизация сигмовидной кишки
6. Круговая диссекция сигмовидной кишки
7. Скелетизация брыжейки сигмовидной кишки
8. Удаление препарата
9. Анастомоз задней стенки
10. Анастомоз передней стенки
11. Закрытие дефекта в брыжейке

1. Объем резекции. Трубчатая резекция сигмовидной ободочной кишки (то есть, исключительно резекция кишки без полного удаления ее брыжейки) показана при воспалительных процессах и дивертикулах. Объем резекции определяется степенью патологических изменений в стенке кишки. Диссекция проводится близко к стене кишки.

2. Реконструкция. Восстановление непрерывности кишки в виде анастомоза между нисходящей ободочной кишкой и прямой кишкой обычно не составляет труда. Мобилизация селезеночного изгиба необходима только при обширной резекции.

3. Доступ. Доступ через нижнюю срединную лапаротомию, которая может быть расширена вокруг пупка. У женщин по косметическим соображениям можно выполнить разрез Пфанненштиля.

4. Введение ретрактора в рану. После вскрытия брюшной полости вводится ранорасширитель с кремальерой. Для этого весьма полезной оказалась рамка Голайера. После осмотра тонкой кишки она покрывается влажным полотенцем вместе с большим сальником, перемещенным в верхний отдел брюшной полости, где он удерживается длинным клинком среднего размера ретрактора Голайера.

6. Круговая диссекция сигмовидной кишки. Полная мобилизация сигмовидной кишки позволяет обнажить заднюю поверхность брыжейки. Объем резекции определяется степенью воспалительных изменений. Края резекции отмечаются резиновыми петлями. Мочеточник должен всегда четко определяться в пределах забрюшинного пространства. Его легче всего обнаружить там, где он пересекает подвздошные сосуды. Также должен быть обнаружен и предохранен яичниковый/яичковый сосуд, лежащий более латерально.

8. Удаление препарата. После полной мобилизации и скелетизации кишка резецируется между раздавливающими зажимами со стороны препарата и эластичными кишечными зажимами со стороны остающихся отделов кишки. Место операции обкладывается полотенцами, смоченными антисептическим раствором.

9. Анастомоз задней стенки. Ручным или аппаратным швом выполняется анастомоз в «конец в конец». Ручной метод требует, чтобы проксимальный и дистальный концы были стабилизированы швами-держалками. Используются одиночные швы из 3-0 PGA. Анастомоз создается однорядным швом, с косым направлением стежка в стенке кишки (больше серозной оболочки, меньше слизистой оболочки), промежутки между швами должны составлять 0,5 см.

10. Анастомоз передней стенки. Анастомоз передней стенки выполняется с помощью такой же однорядной техники. Два угловых стежка задней стенки вворачиваются.

11. Закрытие дефекта в брыжейке. Брыжейка сигмовидной кишки закрывается отдельными швами, без травмы сосудистой аркады, которая подвергла бы опасности кровоснабжение анастомоза. Операцию завершает введение двух дренажей и послойное закрытие брюшной стенки.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»

Источник

Анастомоз что это такое сигмовидной кишки

Проблема образования стриктур межкишечных анастомозов и их лечения становится все более актуальной. Это обусловлено увеличением количества тяжелых операций на толстой и тонкой кишке в связи с ростом онкологических и воспалительных заболеваний кишечника с первичным наложением анастомоза или реконструктивных операций после первичных обструктивных резекций или резекций с формированием первичной стомы. Технические сложности хирургической операции, преклонный возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний делают эндоскопический способ лечения рубцовых стриктур толстокишечных анастомозов предпочтительным.

Острая кишечная непроходимость — это острая ситуация, требующая немедленного медицинского вмешательства. Чаще всего причиной подобного состояния является колоректальный рак [1—4]. Также к кишечной непроходимости могут приводить рубцовые стриктуры после перенесенных операций, лучевая терапия, воспалительные заболевания кишечника, дивертикулиты, ишемическое повреждение [3—13]. Самой частой причиной формирования послеоперационных межкишечных стриктур является рубцовое или воспалительное сужение зоны анастомоза, который формируется забрюшинно в дистальной трети прямой кишки [3, 8—13]. До конца не ясны механизмы, приводящие к формированию стриктуры зоны анастомоза в послеоперационном периоде, однако ишемия и повреждение слизистой оболочки считаются ведущими в патофизиологической схеме формирования стриктур [15—17]. Известно, что частоту возникновения стриктур увеличивает использование скрепок при аппаратном формировании анастомоза по сравнению с методикой формирования анастомоза ручным способом [18, 19].

Развитие стриктуры в послеоперационном периоде не является редким случаем, она может формироваться у 30% пациентов, и зависит это от техники или вида операции, локализации анастомоза [12—14], а также от наличия или отсутствия стомы.

После формирования анастомоза могут появиться клинические признаки частичной или полной кишечной непроходимости. Эндоскопическим признаком сформировавшейся стриктуры является невозможность завести 12-миллиметровый гибкий эндоскоп за зону сужения [20—21].

В течение длительного времени все стриктуры подлежали хирургическому лечению с резекцией зоны анастомоза и последующим повторным наложением анастомоза [8]. На сегодняшний день известно, что стриктуры, требующие хирургической коррекции, развиваются лишь в 5—20% случаев. Остальные ситуации поддаются эндоскопическому лечению.

Баллонная дилатация

Эндоскопическая баллонная дилатация является методом выбора при лечении доброкачественных межкишечных стриктур. Впервые данная методика была использована для лечения доброкачественных колоректальных стриктур в 1984 г. [22].

Методика выполнения данной манипуляции стандартная. Для установки баллонов необходимо использование эндоскопа экспертного класса с широким рабочим каналом. Для визуализации стриктуры (ширина просвета, протяженность) в просвет кишки по катетеру вводится водорастворимый контраст (гастрографин). Затем с помощью проводника в область стриктуры устанавливался катетер 7 °F. Далее в область стриктуры вводится гидростатический баллон, с помощью которого под рентгенологическим контролем производится 1—2 этапа дилатации (длительность каждого этапа — 30 с). В зависимости от диаметра стриктуры используются баллоны (с максимальным диаметром 20 мм), которые в процессе заполняются водой. Баллоны при раздувании оказывают давление на зону стриктуры. В течение 2—3 сеансов используются баллоны все большего диаметра, что позволяет расширить просвет анастомоза на длительный срок. Тем не менее результаты лечения можно прогнозировать только после выполнения первого этапа дилатации.

Удовлетворительным результатом проведенной процедуры является свободное движение баллона через зону стриктуры и дальнейшее проведение аппарата по кишке за область стеноза. Клинически эффективность оценивалась в течение 48 ч и определялась как устранение симптомов непроходимости после технически удачно проведенной процедуры. Рестенозирование определялось как возвращение кишечной симптоматики в течение периода наблюдения. Также метод расценивался как неэффективный, если после баллонной дилатации требовалось другое эндоскопическое или хирургическое лечение.

В исследовании G. Vanbiervliet и соавт. [23] было отобрано 29 пациентов, получавших терапию с помощью баллонной дилатации. Пациенты находились под наблюдением в течение 13 лет (1999—2013). По результатам исследования было выявлено, что технически дилатацию удалось выполнить в 98,5% случаев, при этом клинический эффект был достигнут у 89,1% пациентов. Реобструкция возникла у 54,4% пациентов. Осложнения в виде перфорации отмечались после 2 (3,1%) процедур, при этом одна перфорация была выявлена в области поперечной ободочной кишки и потребовала хирургического вмешательства; вторая перфорация была скорректирована консервативно, с применением антибиотиков. В одном случае (1,5%) отмечалось формирование свища. Таким образом, метод был расценен как эффективный и безопасный, риск развития осложнений был связан лишь с наличием протяженной стриктуры.

В исследование К. Suchan и соавт. [11] было включено 94 пациента с послеоперационными анастомотическими стриктурами. Среди них дилатация оказалась успешной у 59% пациентов, которые исходно были прооперированы по поводу рака, и у 88% пациентов, перенесших резекцию по поводу доброкачественных заболеваний. Осложнения отмечались у 17 пациентов, при этом преимущественно у пациентов, исходно перенесших резекцию по поводу рака (у 16 пациентов). Основным по частоте осложнением был рестеноз (n=10) только после исходных резекций по поводу рака (р=0,05). Это потребовало хирургического лечения у 8 пациентов. С течением времени сведения о результатах этого метода лечения менялись [24].

Несмотря на безопасность и почти 80-процентную эффективность, данная методика нередко требует нескольких этапов лечения в связи с высокой частотой рецидивов стриктур [25].

Оценив полученные результаты, удалось выявить некоторые предикторы эффективности данного метода:

— ширина просвета стриктуры менее 10 мм;

— протяженность стриктуры не более 4 см;

— стриктура сформировалась в зоне послеоперационного анастомоза.

Также были выявлены предикторы неэффективности данной методики:

— полная обструкция просвета;

— формирование свищей в области стриктуры;

— активное воспаление в области стриктуры;

— недавно перенесенное хирургическое вмешательство с воздействием на область стриктуры;

— формирование плотного изгиба в зоне стриктуры;

Таким образом, высокая эффективность и низкий риск развития осложнений делают баллонную дилатацию методом выбора при лечении стриктур межкишечных анастомозов [11].

Саморасширяющийся металлический стент

Саморасширяющийся металлический стент (SEMS) считается методом лечения доброкачественных межкишечных стриктур [26]. В отличие от непокрытых стентов полностью покрытые SEMS имеют ряд преимуществ в процессе лечения. В частности, при установке стента одновременно с наложением анастомоза реакция местных тканей проявляется в значительно меньшей степени, чем при обычном формировании анастомоза с помощью сшивающего аппарата, поэтому SEMS могут использоваться в случае осложнений, таких как кишечные стриктуры, свищи, перфорации и другие повреждения ЖКТ [27, 28]. Однако установка постоянного SEMS связана с возможным возникновением ряда осложнений, таких как образование новых стриктур или перфорации. Лишь в небольшом числе исследований сообщалось о достижении полного эффекта у пациентов с доброкачественными стриктурами, которым был установлен SEMS.

В одном из недавних исследований, в которое были включены 43 пациента, сообщалось об эффективности подобного лечения. Все пациенты наблюдались в течение 6 лет. В процессе наблюдения оценивались эффективность стентирования, технические характеристики, возможности извлечения стента, безопасность, а также частота рецидивирования стриктур. В результате установка стента прошла успешно у всех пациентов. Клинический эффект был получен у 81% пациентов, миграция стента наблюдалась у 63%. Средняя продолжительность стояния стента составила 21 день. Важно отметить, что рецидив симптомов кишечной непроходимости наблюдался у 53% пациентов независимо от возникновения такого состояния, как миграция стента. Авторы резюмировали, что установка полностью покрытых SEMS безопасна и эффективна при лечении доброкачественных колоректальных стриктур с клиническими проявлениями кишечной непроходимости, несмотря на высокий процент спонтанной миграции стентов [29]. Данное исследование не может четко определить предикторы эффективности и неэффективности лечения, оно показывает, что пациентам с рефрактерными стриктурами, перенесшим несколько сеансов баллонной дилатации, может быть показан этот метод лечения. Однако необходимо учитывать, что применение данной методики может быть ограничено в связи с высокой стоимостью стентов.

Биоразлагаемые стенты

В последнее время для лечения доброкачественный стриктур используются биоразлагаемые стенты. Ранее поли-L-молочный стент и полидиоксаноновый стент в основном использовались для расширения стриктур пищевода.

Электрокоагуляция

Широко распространенной, доступной и эффективной методикой лечения доброкачественных стриктур является электрокоагуляция пораженной зоны. Так, в исследование G. Brandimarte и соавт. [34] были включены 39 пациентов, у которых были выявлены послеоперационные стриктуры в 7—12 см от края ануса. При проведении процедуры сфинктеротом располагался центрально, после чего бимодально подавался ток и в области стриктуры выполнялись 6 радиальных надрезов. Длина и глубина надрезов определялись в соответствии с размерами стриктуры (в качестве измерительного прибора использовались открытые биопсийные щипцы размером 8 мм). После процедуры пациенты находились под наблюдением 8—43 мес (в среднем 25 мес). Каких-либо осложнений, а также рецидива стриктуры выявлено не было ни в одном случае.

Еще в одном исследовании были оценены результаты, полученные на протяжении 12 лет у 60 пациентов. По поводу доброкачественных стриктур анастомозов всем пациентам производилась электрокоагуляция. Осложнений во время процедуры не отмечалось. Рестенозирование было выявлено лишь у 3 пациентов, впоследствии благополучно пролеченных с помощью еще одного сеанса электрокоагуляции.

В исследовании В.В. Веселова и соавт. [35] электрокоагуляция с применением шаровых электродов использовалась в рамках комплексной терапии стриктур межкишечных анастомозов. С помощью электрокоагуляции создавался узкий раневой канал (до 5 мм), который в дальнейшем бужировался с помощью различных методов (баллонная дилатация, аппаратное бужирование, механическое бужирование). Из 26 пациентов, которым было проведено лечение, удовлетворительные результаты были получены у 20 (ширина просвета в зоне стриктуры более 10 мм).

Таким образом, данная процедура может быть рекомендована в при плотных фиброзных стриктурах, а также в случае невозможности проведения или неэффективности баллонной дилатации [22, 36].

Лазерная коагуляция

Одной из первых попыток лечения доброкачественных толстокишечных стриктур можно считать попытку применения лазерной коагуляции. Так, в исследование А. Löffler и соавт.[37] были включены 22 пациента с послеоперационными стриктурами, локализующимися в ректосигмоидном отделе. После выполнения лазерной коагуляции результаты были превосходны у 21 пациента (у 1 пациента потребовалось расширение стриктуры под анестезией до 1,8 см, однако впоследствии наблюдался рецидив заболевания). Дальнейшего распространения методика не получила в связи с высокой себестоимостью.

Бужирование

Еще одним возможным способом консервативного лечения анальных стриктур является бужирование. Опыт данной методики небольшой. Так, в одной из университетских клиник в 1988—2013 гг. наблюдались 10 пациентов с анальными стриктурами [38]. У всех пациентов имелись клинические проявления кишечной непроходимости. Протяженность всех стриктур составляла менее 2 см. Процедура выполнялась под внутривенной седацией в положении лежа на левом боку, без предварительной подготовки кишечника. Использовались обильно смазанные лубрикантом силиконовые бужи Малони с коническим наконечником. Несмотря на исходный диаметр стриктуры 5—6 мм, процедура начиналась с бужей размером 40—44 мм. Обычно за одну процедуру использовалось 4—5 бужей, начиная с бужей 40—44 мм и заканчивая бужами 56—60 мм (т.е. 40, 44, 48, 52, 56, 60 мм). В конечном итоге у всех пациентов удалось провести буж самого большого размера через стриктуру. В общей сложности было выполнено 308 процедур. Они оказались успешными у всех пациентов, т. е. у всех стриктура стала пропускать дистальную фалангу указательного пальца. С течением времени интервалы между процедурами увеличивались (с 11 процедур в течение первых 5 лет до 4,5 в течение последующих 5 лет, р=0,04). Возможно, это связано с изменением структуры коллагена, присутствующего в стриктуре [39]. Из 3 пациентов, у которых бужирование оказалось неэффективным, у 2 была выполнена колэктомия по причинам, не связанным со стриктурой, один пациент отдал предпочтение наложению стомы. Отмечен один летальный исход по неизвестной причине. Таким образом, бужирование имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методиками. В частности, непосредственный тактильный контакт позволяет оценить «сопротивляемость» фиброзной ткани стриктуры, что предостерегает от перерастяжения и перфорации. При этом эффективность данных методов лечения равнозначна [40]. Бужирование является легким в исполнении, недорогим методом и имеет невысокий риск осложнений, однако его применение ограничено локализацией стриктуры (до 10—12 см от края ануса).

Аппаратное бужирование

В качестве еще одной методики эндоскопического лечения стриктур межкишечных анастомозов можно использовать эндоскопическое (аппаратное) бужирование. Данная методика предусматривает последовательную смену аппаратов с увеличением их диаметра от 6 до 18 мм. В исследование было включено 15 пациентов. В 6 случаях было достаточно одного этапа лечения, а в 9 других случаях понадобилось от 2 до 5 этапов вмешательства [35]. Данный метод может быть рекомендован, если стриктура анастомоза слишком плотная и не позволяет выполнить баллонную дилатацию.

Комбинированные методики лечения

Хотя большинство доброкачественных стриктур толстой кишки удается разрешить с помощью нескольких этапов баллонной дилатации или электрокоагуляции, в последнее время встречается большое количество сообщений о комбинированных методах лечения. Так, в одном из исследований [35] применялась комбинированная коррекция стриктур анастомозов:

— электродеструкция и аппаратное бужирование (15 больных);

— электродеструкция и механическое бужирование (7 больных);

— электродеструкция, аппаратное и механическое бужирование (4 больных).

При электродеструкции стриктуры с аппаратным бужированием для достижения необходимой ширины просвета кишки в зоне анастомоза в 6 случаях достаточно было одного этапа лечения, а в 9 других случаях понадобилось от 2 до 5 этапов вмешательства. При комбинации электрокоагуляции и механического бужирования в 5 случаях коррекция стриктуры была достигнута за один этап бужирования, в 2 — в несколько этапов — 5 и 7 соответственно. В одном случае, при комбинации эндоскопического пособия и механического бужирования, произошла перфорация стенки кишки в зоне сигморектального анастомоза (на 9 см от анального канала), которая потребовала оперативного вмешательства в объеме ушивания перфоративного отверстия. Наряду с электродеструкцией стриктуры в 4 наблюдениях для достижения лечебного эффекта проводилось как аппаратное, так и механическое бужирование. Во всех случаях манипуляция проводилась многоэтапно. Таким образом, из 26 пациентов, которым проводилась эндоскопическая коррекция по поводу стриктур межкишечных анастомозов, у 20 пациентов результаты расценены как удовлетворительные после первого курса бужирования и у одного — после второго курса. У 5 пациентов результаты эндоскопического лечения рубцовых стриктур межкишечных анастомозов признаны неудовлетворительными. Следует отметить, что у всех 5 пациентов с неудовлетворительными результатами эндоскопического лечения протяженность рубцовых стриктур составляла от 12 до 20 мм. У пациентов с удовлетворительными результатами лечения протяженность стриктур составляла: в 1 случае — 9 мм, в 4 — 5—6 мм и в 16 — 2—4 мм.

Комбинированная методика с использованием шаровидного электрода и баллонов была выполнена у 36 пациентов с межкишечными стриктурами. Через год при повторном обследовании рецидив был выявлен только у 5 пациентов, его удалось благополучно разрешить с помощью баллонной дилатации [41]. Другая методика использовалась при полной облитерации просвета кишки. Под эндоскопическим и флюороскопическим контролем в центральной части стеноза проводился полиэтиленовый катетер с иглой в гибкой металлической оболочке, после чего устанавливался проводник и производилась пневмодивульсия. Для формирования большего просвета дивульсия производилась повторно [42]. Также имеются сообщения о новой методике, объединяющей трансанальную эндоскопическую микрохирургию (ТЭМ) и баллонную дилатацию для лечения доброкачественных стриктур. С помощью 20-сантиметрового ректоскопа, применяемого при ТЭМ, производится надрез в зоне стриктуры, после чего с помощью баллона просвет расширяется. ТЭМ-ассоциированная баллонная стриктуропластика может быть оптимальной малоинвазивной методикой, если речь идет о выборе между консервативным и хирургическим методами лечения [43].

Заключение

В течение длительного времени при обнаружении межкишечных стриктур отсутствовали альтернативы хирургическому лечению. На сегодняшний день развитие эндоскопических технологий позволяет выполнять малоинвазивные манипуляции для лечения стриктур межкишечных анастомозов. Учитывая большое количество возможных методов, можно выбрать наилучшую тактику лечения в каждом конкретном случае.

Таким образом, эндоскопическое лечение стриктур анастомозов является эффективной методикой в большинстве случаев. Оно наиболее предпочтительно, так как позволяет избежать серьезных осложнений. Единственное часто встречающееся осложнение после эндоскопического лечения — рестеноз — наблюдается после резекции по поводу злокачественных новообразований. Однако в подавляющем большинстве случаев рестеноз успешно устраняется с помощью повторного эндоскопического лечения. Необходимо продолжение исследований, направленных на изучение условий и закономерностей при проведении эндоскопического лечения, а также эффективности и показаний к применению различных методов эндоскопического лечения стриктур межкишечных анастомозов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник